第十九章 心肌疾病

　　「考纲要求」

　　1.概念、定义和分类。

　　2.扩张型心肌病的临床表现及体征的识别、X线和超声心动图检查、诊断和鉴别诊断、治疗措施。

　　3.肥厚型肌病的临床表现及体征的识别、X线、电图和超声动图检查、诊断和鉴别诊断、治疗措施。

　　4.心肌炎的病因及发发病机制理、病毒性心肌炎的临床表现及体征的识别和诊断。

　　「复习资料纵览」

　　1.注意心肌病的定义和分类，心肌病中以扩张型多见，其次为肥厚型。

　　2.扩张型心肌病临床表现及体征的识别包括心脏扩大、心力衰竭、心律失常和栓塞；X线心影明显增大，心胸比大于50%，肺淤血；超声心动表现为“一大、二薄、三弱、四小”，具备上述条件即可诊断；鉴别诊断当淤感染性心内膜炎、缺血性心肌病及某些心脏瓣膜病相鉴别；本病无特殊治疗，只是对症和对并发症的治疗，接受心脏移植的病人在增多。

　　3.肥厚型心肌病主要表现为头晕、胸痛和心脏收缩期杂音，肥厚型心肌病心脏杂音随某些药物应用而发生变化，如使用β受体阻滞剂或取下蹲位杂音减轻，相反，如含服硝酸甘油或体力运动，杂音增强；超声心动图检查为诊断提供可靠依据，对临床或心电图表现类似冠心病者，如患者较年轻，诊断冠心病依据部充分又不能用其他心脏病来解释，则应想到本病的可能，结合辅助检查及阳性家族史更有助于诊断，当与高心病、冠心病、先心病及主动脉瓣狭窄等相鉴别；选择β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。

　　4.心肌炎中最常见的是病毒性心肌炎，其组织学特征为心肌细胞的融解，间质水肿，炎细胞浸润等；约半数患者于发病前13周有病毒感染前驱症状，即“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化系统症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿甚至Adams Stoke，综合征，体征有与发热不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音及心力衰竭体征，重症可出现心原性休克。总之，根据病史、临床表现及体征的识别和实验室检查综合判断作出诊断。

　　「历年考题点津」

　　1.下列不属于急性病毒性心肌炎常见临床表现及体征的识别的是

　　A.先有发热，然后出现心悸、胸闷

　　B.恶心、呕吐等消化道症状

　　C.可合并各种心律失常

　　D.常出现器质性心脏杂音

　　E.心动过速与发热程度平行

　　答案：D

　　2.对肥厚型梗阻性心肌病的诊断最有意义的是

　　A.心电图出现深而不宽的发发病机制理性Q波

　　B.胸骨左缘第三、四肋间有响亮的收缩期杂音

　　C.用力后心前区闷痛及晕厥史

　　D.超声心动图发现舒张期室间隔与左室后壁厚度之比＞1：3

　　E.可闻第三心音及第四心音

　　答案：D

　　3.可使肥厚型梗阻性心肌病的心脏杂音减弱的药物是

　　A.硝酸甘油

　　B.地高辛

　　C.异丙肾上腺素

　　D.亚硝酸异戊酯

　　E.普萘洛尔

　　答案：E

　　4.扩张型心肌病左、右心室同时衰竭时，与临床症状和体征最有关的因素是

　　A.静脉回流增加

　　B.肺淤血

　　C.心排量减少

　　D.心律失常

　　E.心肌缺血

　　答案：D

　　5.扩张型心肌病患者的最主要的临床表现及体征的识别是

　　A.呼吸道感染

　　B.室性心律失常

　　C.心力衰竭

　　D.晕厥

　　E.房室传导阻滞

　　答案：C

　　6.女，16岁，活动后心慌、气短、胸痛两周，两周前曾患“感冒”，持续发热一周。查体：面色苍白，心界向左下扩大，心率120次／分，频发早搏。第一心音减弱。心尖区闻及奔马律及3/6级全收缩期杂音。心肌酶谱检查CK-MB 80IU/L.最有可能的诊断是

　　A.急性病毒性心肌炎

　　B.风湿性二尖瓣关闭不全

　　C.扩张型心肌病

　　D.急性风湿热

　　E.急性心肌梗死

　　答案：A

　　试题点评：有“感冒”病史，心界扩大，心率快，有早搏，S1减弱，CK-MB升高均支持病毒性心肌炎诊断。

　　7.男性，32岁，劳累后心悸、气促、下肢水肿6个月。查体：心界向两侧扩大，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，两肺底有小水泡音，超声心动图示左室腔增大，心电图提示完全性左束支阻滞。该患者应诊断为

　　A.心包炎

　　B.扩张型心肌病

　　C.急性病毒性心肌炎

　　D.二尖瓣狭窄

　　E.肺心病

　　答案：B

　　试题点评：扩张性心肌病的诊断缺乏特异性诊断指标，但具备心脏扩大，心力衰竭，心律失常等临床表现及体征的识别，超声心动图出现“一大、二薄、三弱、四小”（心腔大，室间隔和室壁薄，室壁搏动弱，二尖瓣口开放幅度小）即可考虑本病。