修复治疗的原则(2)

单从解剖学形态和功能方面评价一个修复体是否成功是不全面的，一个良好的修复体应在具备良好形态和功能的基础上，长期维持、增进其周围组织健康及整个口颌系统乃至全身的健康。保护组织健康的原则应贯穿到修复体的设计、牙体预备、修复体制作、戴入、粘固等过程中去。

（1）修复体的设计与组织健康：修复体设计脱离患者的个体条件可能会损害牙体、牙髓与牙周健康。例如，为年轻恒牙设计烤瓷全冠可能伤害牙髓。又如对颌牙、邻牙已有金属修复体，以异种金属作牙体缺损修复，可能会产生微电流腐蚀和电化学反应，引起牙髓刺激痛等。

（2）牙体预备与牙髓组织健康：牙齿是一个有生命的组织，牙髓的健康直接影响到牙体硬组织的强度。活髓牙体的机械强度明显大于死髓牙。因此，保持牙髓健康对减少修复后的并发症，预防牙折，延长修复体使用寿命有重要意义。

牙体预备时所产生的热量对牙髓有损害，所以现代口腔科的各种切割器械都配有水雾冷却系统，并采用间歇、短时、轻压磨切手法，以避免或减小对牙髓的损害。另外，在为髓腔较大的年轻患者做牙体预备时，特别是在做牙颈部磨切时，尤其应注意手术对牙髓的损害。

在局麻下做牙体预备，因患者不能对牙髓刺激作出反应，操作中更应注意保护牙髓。牙体预备应一次完成，由于牙体预备后牙髓处于受激惹状态，如复诊时再次做牙体切割，会增加患者的痛苦。

牙体预备完毕后，避免使用有强烈刺激的消毒剂和苛性脱水药物，尤其是接近牙髓的深洞和牙颈部。一般常采用75%乙醇消毒。

牙体预备后至戴修复体之前这段时间内，口腔的理化刺激对牙髓的影响值得重视。制作临时冠并用丁香油糊剂粘固是较好的方法，既可避免再度刺激牙髓，安抚已受激惹的牙髓，又可保持患牙的牙位和修复间隙，为戴冠提供便利。

（3）修复体与牙龈组织的健康：修复过程中保持牙龈组织健康，正确处理修复体与龈组织的关系，对保证修复治疗的成功有非常重要的临床意义。

按照和龈组织的位置关系，修复体龈边缘有三种情况：

1）修复体的龈边缘位于龈缘之上。

2）和龈缘平齐。

3）位于龈沟内。

对于上述三种位置的观点一直没有得到统一。主张修复体的龈边缘在龈沟以内的学者认为龈沟的龋变机会少、可增加修复体固位力，边缘隐蔽利于美观。但存在的问题是：①修复体边缘密合性检查困难；②如果修复体边缘形成悬突、不密合或不光滑，容易对牙龈产生机械性和细菌性刺激。目前多数临床工作者还是倾向于把修复体边缘设计到龈沟内0.5㎜处，但要注意修复体边缘的密合、抛光，防止形成悬突，而且冠边缘不要到达龈沟底。

为了避免修复体与龈组织接触，有人主张将修复体边缘止于距龈缘2mm处，其好处是不再刺激牙龈，也便于边缘的检查。一些老年患者牙龈退缩，牙冠轴面突度过大，常采用这种设计，但可能影响美观，特别是修复体前牙唇侧边缘应避免采用这种设计。把修复体龈边缘设计在与龈缘平齐，似乎可兼顾龈上和龈下两种设计的优点，可是在齐龈缘处菌斑容易积聚，加上修复体边缘处约有20μm的缝隙，易形成继发龋坏和龈缘炎。总之，修复体龈缘的位置应根据患牙的形态、固位、美观要求和患者的年龄、牙位、牙周状况及口腔卫生状况等多种因素来决定。参照口腔具体条件合理设计修复体龈边缘的位量，尽量减少或避免各种设计的不足。

4.修复应合乎抗力形与固位形的要求

（1）抗力形：是指在完成修复后，要求修复体和患牙均能抵抗（牙合）力而不致破坏或折裂。增加患牙抗力的措施有以下方面：

1）避免牙体预备后形成薄壁弱尖。修复体应尽可能覆盖保护薄弱部位，防止（牙合）力作用在牙体薄弱部位以及与修复体的界面上。

2）牙体预备时去除易折断的薄壁，降低高尖陡坡，修整尖锐的边缘嵴及轴面角。鸠尾峡不能超过两牙尖间距的1/2，根管内径不能超过根径的1/2.

3）牙体缺损大者，应采用辅助增强措施，如采用钉、桩加固后充填，或作成桩核结构。

（2）固位形：是指修复体在行使功能时能抵御各种作用力而不发生移位或脱落的能力。要获得这种固位力，常根据患者牙体缺损情况和口颌系统情况，在患牙上制备成一定的面、洞、沟等几何形状，这种具有增强修复体固位力的几何形状称为固位形。