新生儿呼吸机相关性肺炎预防研究进展

应用呼吸机作机械通气是治疗危重呼吸衰竭患者一项有效的抢救措施，明显地降低了呼衰患者的病死率。呼吸机已普遍用于国内各级医院重症监护室（ICU）。随着呼吸机应用的推广，呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生日益增多，成为影响呼吸机疗效发挥的重要因素。国外报道发生VAP的患者其病死率在20%一71%之间，在新生儿重症监护室（NICU）的发病率更高。美国国家医院感染监测系统2002年一2004年的资料显示，新生儿VAP的发生率为1.4～3.5/10002，成为机械通气失败最重要的原因之一。如何预防新生儿VAP的发生是临床上亟待解决的问题之一。新生儿疾病病种与成人有很大的不同，气道解剖、生理均有一定的特殊性，预防VAP的措施与成人有一定的差异，现就新生儿VAP的预防进展综述如下。

1.新生儿VAP的危险因素

新生儿VAP的危险因素众多，发病机制复杂，是外部环境与患者内部环境综合作用的结果。文献报道，低胎龄、低出生体质量、再插管、机械通气时间长、使用中枢抑制剂、频繁气管内吸引等是新生儿VAP发生的危险因素。

2.新生儿VAP的感染途径

2.1内源性感染机械通气患者由于吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道纤毛运动减弱或消失，口咽部分泌物和细菌易积聚在局部，成为细菌储存库，在翻身、吸痰、咳嗽时易有分泌物进入下呼吸道，导致VAP的发生。气管插管时导管内壁细菌粘附形成一层膜，随着气体和液体流动，吸痰时的碰撞，生物膜散片可进入下呼吸道导致肺部感染，上机时间愈长，此种感染途径愈易发生。近年来胃一肺感染途径日益受到重视，在放置气管导管与胃管时，减弱了贲门括约肌的收缩功能，增加了胃一食管返流机会，返流物及咽部分泌物经导管周围间隙吸入下呼吸道.新生儿插管大多经口，导管周围不用气囊，更易通过此途径引起VAP.

2.2外源性感染最常见的是通过医务人员的接触传播，有报道医务人员接触重症感染患者后双手带菌可达103—105cfMcm，若不彻底洗手，极有可能在患者之间传播细菌。病室地面、空气消毒不严格，隔离措施不当，导致病室内致病菌增多，浓度增高，通过吸入传播，发生肺部感染机会也增多。呼吸机管道是细菌定植的一个重要部位，使用被污染的呼吸机管道极易导致VAP发生。

国内有报道在NICU机械通气48h后，管道细菌污染率达85%.

3.新生儿VAP的预防策略

3.1严格的消毒隔离制度加强NICU的管理，严格控制室内人员流动，工作人员人室要更衣、换鞋，病房坚持每日开窗通风换气3次，加强空气消毒及监测。每日用空气消毒机进行空气消毒，每月空气培养至少一次，控制细菌数低于200cfm.洗手是预防院内感染最有效的方法，有资料证明，仅洗手一项措施便可使医院感染发生率下降50%.

3.2维持正确体位在NICU通常将患儿放在辐射或恒温抢救台上或放置在早产儿暖箱中进行机械通气治疗。辐射式抢救台提供足够空间便于医务人员操作，极低体重出生儿放在暖箱中有利于维持体温。

采取头部及上半身仰卧位，有利于胃内容物、消化道病原菌向下排出，不致逆流入口腔而被吸入下呼吸道，可降低VAP发生率。国外有报道，平卧位或水平侧卧位可增加误吸的危险。

3.3加强口腔护理近年来，国外对VAP的临床研究发现患者口咽部细菌定值和吸人下气道是导致VAP的主要内源性原因。国内有报道示下呼吸道细菌培养有67%菌株与口腔培养菌株相同。因此做好口腔护理对预防VAP尤为重要。

3.3.1口腔护理液的选择成人口腔护理液的选择很多，除了传统的生理盐水和过氧化氢外，还有添加各种药物的口腔护理液，如以0.5%甲硝唑溶液用于治疗口腔感染，含有中药的护理液如2%黄芪水、10%板蓝根液、10%金银花液等，对保持口腔清洁、预防口腔感染也都有一定的作用.国外对机械通气患者，最常用洗必泰溶液作为口腔护理液，研究表明对预防成人VAP的发生有显着作用，国内常用的是口泰漱口液，其主要成分为洗必泰，甲硝唑，甘油等，洗必泰具有相当强的广谱杀菌、抑菌作用，对G一杆菌和G球菌均有效；甲硝唑在无氧环境中硝基被还原成一种细胞毒作用于细菌DNA，促使细胞死亡；甘油有稳定口泰液粘附在口腔粘膜、保护口腔粘膜完整，保证口腔粘膜防御功能正常发挥。

然而上述口腔护理液是用于成年人的口腔护理液，目前尚无足够的证据证明洗必泰溶液在2个月以下婴儿应用的安全性，2个月以下婴儿能否应用洗必泰溶液尚不明确“.新生儿常用的口腔护理液为生理盐水和5%碳酸氢钠溶液。口腔护理液的选择与新生儿VAP发生率的关系目前尚未见有文献报道。