乳腺癌外科治疗相关问题探讨

　　前哨淋巴结活检尚不宜全面推广

　　乳腺癌改良根治手术后的常见并发症之一是上肢水肿。如何减少上肢水肿？孙教授指出，规范地进行腋窝淋巴结清扫（ALND）很重要，前哨淋巴结活检（SLNB）替代ALND也是一种方法。

　　现在很多指南把SLNB作为腋窝淋巴结分期的首选方法，对此孙教授质疑“SLNB是否适用于所有患者”。他说：“2009年圣加伦（St.Gallen）乳腺癌会议上，69%的专家不赞成对存在微转移（MM）或孤立肿瘤细胞（ITC）的患者行SLNB.由于SLNB存在一定的假阴性，若行ALND致上肢严重并发症的机会小于10%，则行SLNB并不合算。我们目前认为，SLNB更适用于单个病灶≤1cm的早期浸润性乳腺癌、原位癌（如导管内癌、小叶原位癌）及某些特殊发病机理类型癌（如黏液癌）患者以及老年患者等手术耐受差的人群。”

　　孙教授指出，现阶段国内对MM和ITC的检测水平还很有限，假阴性率很高。在目前检测手段还不规范的情况下不应完全照搬国外经验普及SLNB，而应将重点放在推广规范的ALND、降低手术并发症上。

　　保乳手术安全可行

　　孙教授说，保乳术近年来已是治疗乳腺癌的常规手段（医考必过网搜集整理），其目的是在保证根治疾病的基础上提高生活质量。NSABPB06和Milan研究的结果已经证明，全乳腺切除术+ALND与肿块广泛切除+ALND比较，患者的无疾病生存（DFS）、总生存（OS）无显著差异，因此保乳术是安全的。“目前我们的共识是，在保证切缘阴性的情况下，保乳术+放疗可安全替代全乳腺切除术。在保乳术中，局部复发并不影响远期生存。”孙教授说，“手术切除范围过大会影响乳腺外形。现在的共识是，不管是导管内癌还是浸润性癌，切缘距瘤缘＞1cm即为安全，浸润性癌如＞2mm也可接受。”在确保完整切除的前提下，推荐环乳晕切口。

　　在谈到保乳术适应证时，孙教授认为，在保证根治的前提下，除乳腺多中心病变、X线摄影提示病灶广泛癌性沙砾样钙化、反复扩大切除切缘仍为阳性、有放疗禁忌证和妊娠期、哺乳期乳腺癌外，综合患者年龄、遗传、淋巴结状况、术后美观效果和患者意愿等因素可考虑保乳术。他强调，要充分尊重患者意愿，无保乳意愿者不应诱导其保乳，不能刻意追求保乳率。对于有强烈意愿者，应创造条件，在首先保证安全性的基础上，可适当扩展保乳手术适应证，尽可能多地保存患者自体乳腺组织，从而达到最佳的美观效果。

　　新辅助治疗仍存争议

　　孙教授认为，虽然新辅助治疗在缩小肿瘤、便于手术操作方面存在优势，但新辅助治疗延长了机体带瘤时间，使治疗无效者延误了手术时机，让一些能手术者失去手术机会，能保乳者失去保乳机会。此外，新辅助治疗还涉及过度治疗问题，影响预后判断和治疗方案选择。

　　对于把新辅助化疗作为“药敏试验”，孙教授指出，新辅助化疗中往往采用一种方案，没有同其他方案进行比较的机会，因此无法看出究竟哪一种方案更有效。若治疗无效而换药，则又有超过50%的患者要冒治疗再次无效的风险致肿瘤严重进展。故将新辅助化疗用作“药敏试验”指导术后治疗方案制定，需要在患者的治疗代价和获益间进行权衡。

　　另外，B-18研究表明，术前化疗组和术后化疗组患者DFS、OS无显著性差异，术前化疗组获得发病机理学完全缓解（pCR）者的DFS和OS优于非pCR者。对此结论，孙教授认为应解读为，新辅助化疗只是把原本就对化疗敏感、预后较好的患者提前筛选了出来，这部分患者接受术后化疗效果也较好，其生存率并未改变，因此将pCR作为新辅助治疗的目标不合理。