皮质类固醇诱导的骨质疏松

　　皮质类固醇（GC）有显著的抗炎和免疫抑制作用，临床应用十分广泛，是治疗风湿、肾脏、呼吸、消化、皮肤等疾病的常用药物，但长期应用会产生不良影响，其中GC相关骨质疏松（GIOP）可能最受关注。

　　GIOP在国外一直受到临床医师的高度重视，而在国内，很多临床医师在应用GC时更多关注预防感染、高血糖、脂代谢紊乱、水钠潴留、胃肠道毒性等方面，对GIOP认识存在误区或重视不够。GIOP作为最常见的继发性骨质疏松，可导致椎体、肋骨、髋部等多部位骨折，严重影响患者生活质量，增加社会负担，需要临床医师给予足够重视。

　　本文从临床特点、监测及治疗方面，结合一些临床医师的问题对GIOP进行介绍和概念详解。

　　发病机制

　　GC具有抑制成骨和促进骨吸收作用。它对成骨的抑制主要通过直接抑制成骨细胞作用，抑制胰岛素样生长因子-1、睾酮生成，以及促进成骨细胞和骨细胞凋亡来实现；促进骨吸收则通过减少促性腺激素分泌，降低雌激素及雄激素水平、升高甲状旁腺素水平来实现。此外，GC还减少肠道钙吸收，增加尿钙排泄，导致甲状旁腺素水平升高，进而增加骨吸收。临床特点

　　GC在抑制成骨同时还可促进骨吸收（医考必过网搜集整理）。GIOP具有发病早、程度重、可逆的特点。

　　发病早，骨量丢失快，且与GC剂量呈正相关

　　GC治疗导致骨量丢失在用药之初6～12个月即出现，且以代谢活跃的小梁骨为著。早在1990年，一项前瞻性研究即显示，平均每日服用泼尼松21mg，第1年内患者腰椎骨量减少高达27%.随后研究显示，GIOP骨量减少在用药第1年最为突出，随后每年减少约3%.可见，应用GC早期就应对患者骨量进行及时监测和干预。

　　在剂量方面，大剂量GC骨量丢失更为显著。2000年一项研究对服用GC18年以上患者骨折风险进行分析发现，随激素用量增加，长骨、椎体及髋部骨折风险均呈递增趋势。

　　对GIOP而言，GC没有安全剂量

　　在中国，很多医师对GIOP的认识始于2003年的SARS，当时一些患者由于过度应用GC出现股骨头坏死。当大剂量GC（泼尼松≥1mg/（kg.d）与骨质疏松关系明确后，为避免GIOP发生，部分医师尝试给予患者中小剂量激素治疗，但即使如此，患者也会出现骨量下降。研究表明，每日服用＜2.5mg泼尼松、累积18年，椎体及所有非椎体骨折风险均较对照组显著升高。1995年一项针对吸入GC治疗哮喘及口服GC患者的研究显示，19例吸入激素患者骨量虽然高于全身用药者，但较正常人显著下降。

　　大量数据表明，对于GIOP而言，GC没有安全剂量，骨质疏松的发生与GC累积剂量有关。

　　GIOP患者较原发性骨质疏松者更易发生骨折

　　骨折是骨质疏松的严重后果。而GC的使用是独立于以往骨折史和骨矿物密度（BMD）的重要骨折危险预测因素。在口服GC3～6个月内，骨折危险性即显著增加，且与基础疾病、年龄及性别无关。

　　GC日剂量与骨折危险性相关，当泼尼松≤5mg/d时，椎体和髋部骨折危险性约为20%；≥20mg/d时，椎体和髋部骨折危险性升至60%；随着GC剂量增加，其他部位骨折发生率亦显著增加。在骨量相等的前提下，GIOP患者较原发性骨质疏松患者更易发生骨折，这一点尤其需要注意。

　　激素停用后骨量可以恢复

　　对GIOP患者的研究显示，当停止摄入GC后，在初始6个月内骨量恢复不显著，6个月后骨量明显恢复，但已经发生的GIOP相关骨折无法恢复正常，这提示了应用GC期间预防GIOP及相关骨折的重要性。

　　GIOP上述特点不容忽视，对于应用GC患者，应在治疗初始阶段进行危险因素筛查，并监测用药后患者骨量改变。