晚期转移性乳腺癌的治疗共识

　　晚期复发转移性乳腺癌的解救治疗，与早期乳腺癌术后辅助治疗不同，既没有明确的共识，也没有完整的标准方案，充满着变数及争议，国内不同专业医生的解救治疗思路及策略更是迥然有异。

　　晚期与早期乳腺癌治疗有何不同？

　　晚期复发转移性乳腺癌有明确的靶病灶，可以明确评价药物疗效。然而，早期乳腺癌的术后辅助治疗只是针对可能存在的亚临床病灶，通过对整组病例的集体分析，了解某种方案是否提高了远期生存率，但无法看到近期疗效。

　　辅助治疗方案的无病生存率、总生存（OS）率，与传统方案相比提高幅度很有限，所以必须通过成百上千甚至近万例患者的Ⅲ期随机对照临床试验才能得出有意义的结论。一旦得到结论，就为各种辅助治疗指南、共识的制定提供了Ⅰ类证据，而临床试验的方案也就照搬过来，变成了指南、共识的方案。

　　与辅助治疗不同，在解救治疗中，任何一种药物或方案，都不可能是百分之百有效，即使有效也不可能永远有效，而临床上一旦发现无效就必须停药。这就是我们一直倡导的“效不更方，无效必改”。晚期乳腺癌的化疗方案众多，但却不会开展头对头比较的临床试验，因为对于每例患者药物疗效都是不可预测的变数，并没有绝对明显的优劣之比。因此，在治疗前不可能预测哪种方案肯定有效或是无效，更不可能规定用药的周期数。

　　用一句话概括就是，“辅助治疗跟着人家的指南走，解救治疗跟着自己的疗效走”。辅助治疗强调“规范化”，解救治疗则更重视“个体化”。

　　晚期乳腺癌解救治疗：联合抑或序贯？

　　在晚期转移性乳腺癌解救治疗中，采用多药联合治疗还是单药序贯治疗，是一个倍受关注的问题。欧洲肿瘤学院转移性乳腺癌（ESO-MBC）工作组推荐首选单药序贯治疗晚期乳腺癌，但前提是无快速进展、致命性内脏转移、须快速控制的症状或病变。2009年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南罗列了复发转移性乳腺癌的首选单药方案及联合方案，但尚无强有力的证据表明联合化疗优于序贯单药治疗。

　　一般常识和众多临床试（医考必过网搜集整理）验结果表明，多药联合化疗与单药治疗相比有效率可能会较高，但毒副反应也肯定较多，患者生活质量较差，而无进展生存（PFS）率乃至OS并无显著差异。在我国，临床决策时还应当考虑患者既往用药、身体条件及经济能力等因素。如果病情来势较凶猛，患者为初次接受一线治疗、身体条件较好、经济能够承受，那么可用多药联合化疗，争取更多的“有效”（完全缓解+部分缓解）机会。相反，如果病情发展相对缓慢、已用过多种药物、经过多线解救治疗、身体虚弱、经济困难，就不妨采用单药序贯治疗，只要能控制肿瘤不进展，就有希望争取达到“临床获益”（疾病稳定≥6个月）。现在已经明确，“有效”与“获益”的生存期并无显著差异。另外，多药联合化疗特别有效的患者若毒性反应太重而实在不能耐受，也可继续选其中一种药，虽然未必就是最主要的有效药物，但比全部停用好。

　　解救治疗有哪些思路及策略？

　　在解救治疗中，正确的治疗思路及策略可能比具体方案更为重要。

　　药物治疗时机对于术后局部复发的患者，全身药物治疗应当在局部切除或放疗之前而不是之后进行，否则就陷入了盲目用药的境地，既无法判断药物疗效，也无法确定用药时间。（医考必过网搜集整理）2009年NCCN指南也认为，如果癌症转移患者可能从手术和（或）放疗中获益，那么局部姑息治疗通常只在初步全身治疗获得缓解后考虑进行。

　　药物选择NCCN指南建议，不论雌激素受体（ER）阳性还是阴性，都可以先试用内分泌治疗。虽然能肯定其对ER阴性患者的有效率不会太高，但也不要随便剥夺患者可能获得轻松治疗的机会。不管选择哪一类药物，都要遵循“排除既往”的原则，不用既往辅助治疗用过、既往解救治疗未控制疾病、既往解救一度有效但继而无效的药物。对于既往解救有效，只因非病变进展原因停药者，尚可考虑再用。

　　药物疗效评价在解救治疗中，药物疗效评价是科学合理用药最重要的前提。实体瘤疗效评价标准（RECIST）为了避免病灶测量误差影响疗效判断，特别规定了靶病灶大小的最低限度。虽然日常收治的患者未必都能达到此要求，但应当学习这种清晰的研究思路、严谨的工作态度及缜密的具体规定，结合实际应用这些标准，提升医疗水平。