无排卵性功能失调性子宫出血-妇产科中级职称考试

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一、病因

功能失调性子宫出血（功血）原因是促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化，机体内部和外界许多因素诸如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病，均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节。营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调。

二、发病机理生理

无排卵性功血主要发生于青春期和更年期妇女。在青春期，下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用。此时期垂体分泌FSH呈持续低水平，LH无高峰形成。因此，虽有成批的卵泡生长，却无排卵，到达一不定期程度即发生退行性变，形成卵泡闭锁。而更年期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的感应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，终致无排卵性功血。

大多数无排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。雌激素突破出血分两类：低水平雌激素，可发生间断少量出血，出血时间延长；高水平雌激素可引起长时间闭经，易发生急性突破出血，且血量汹涌。

三、子宫内膜的发病机理改变和临床表现及体征的识别

1.子宫内膜的发病机理改变

（1）子宫内膜腺囊型增长过长

子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，腺上皮细胞为高柱状，可增生形成复层或假复层，无分泌表现。

（2）子宫内膜腺瘤型增生过长

子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长，腺体数目明显增多，形成背靠背现象，使间质明显减少。若腺上皮出现异型性改变，则已发展为子宫内膜不典型增生过长，是癌前期病变，10%～15%可转化为子宫内膜癌。

（3）增生期子宫内膜

子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。

（4）萎缩型子宫内膜

子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直。

四、临床表现及体征的识别

无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现及体征的识别。最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。有时先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量往往较多，持续2～3周或更长时间，不易自止；有时则一开始即为阴道不规则流血。也可表现为类似正常月经的周期性出血。出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。

五、诊断及鉴别诊断

1.诊断

（1）详细询问病史：应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，全身有无慢性病史如肝病、血液病、高血压、代谢性疾病等，有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。了解发病经过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。了解异常子宫出血的几种类型：①月经过多：周期规则，但经量过多或经期延长；②月经频发：周期规则，但短于21日；③子宫不规则出血；在两次月经周期之间任何时候发生的子宫出血；④月经频多：周期不规则，血量过多。

（2）体格检查：包括全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。

（3）辅助检查方法

诊断性刮宫：为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫。刮出物送发病机理检查子宫内膜发病机理检查可见增生期变化或增生过长、无分泌期改变。

宫腔镜检查：在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。

基础体温测定：基础体温呈单相型，提示无排卵。

宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。

阴道脱落细胞涂片检查：涂片表现为中、高度雌激素影响。

激素测定：为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。

2.鉴别诊断

（1）全身性疾病：如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。

（2）异常妊娠或妊娠并发症：如流产、宫外孕、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。

（3）生殖道感染：如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。

（4）生殖道肿瘤：如子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。

（5）性激素类药物使用不当。

六、治疗

1.一般治疗

改善全身情况，贫血严重者需输血。保证充分休息。流血时间长者给予抗生素预防感染。应用一般止血药物等。

2.药物治疗