小儿斜视手术的麻醉探讨

　　小儿斜视手术的麻醉探讨

　　广州市儿童医院麻醉科（510120）  张志意  张国强 刘艳辉  谭永红

　　近年来，随着小儿眼科疾病治疗技术的创新和提高，小儿眼科手术所涉及的范围在不断扩大，接受手术患儿的例数也在逐年递增。因此，小儿眼科的麻醉包含着许多不同的患者和术式，有人把小儿眼科麻醉作为一种特殊的专业⑴。下面，就我院2004-2005年，238例斜视手术的麻醉过程，作一回顾性分析总结，探讨小儿斜视手术中的麻醉问题。

　　1、 资料与方法

　　1.1  一般资料  2004-2005年接受斜视矫正手术患儿238例，ASA分级，Ⅰ-Ⅱ级。性别，男127例，女101例，年龄（3个月-13岁）平均5岁 ，体重（5.8-57）平均17.6kg.

　　1.2  麻醉方法  术前一天访视患儿，了解与麻醉相关的一般情况，尤其要重点了解心血管方面是否存在特殊问题，并向患儿及家属说明麻醉方法，以及麻醉中可能发生的问题，尽可能消除患儿和家属对麻醉的恐惧心理。术前30分钟常规皮下注射东莨菪碱0.01mg/kg，。进入手术室后，开通静脉通路。静脉推注异丙酚2-2.5mg/kg、芬太尼5ug/kg、仙林（万科罗宁）0.1mg/kg或爱可松0.5-1mg/kg.面罩加压给纯氧2-5分钟后行气管内置管，气管导管接闭式环路麻醉机控制呼吸，潮气量8-12ml/kg、吸呼比1：2、呼吸频率16-25次/min、吸入气氧浓度50%.术中麻醉维持：吸入1%-2%异氟醚；静脉持续输注异丙酚（8-10mg/kg/h）+瑞米芬太尼（1-3ug/kg/min）或芬太尼（5ug/kg/h）+仙林0.05-0.1mg/kg/h或爱可松（0.5-1mg/kg/h）。根据术中患儿的反应，即时调整用药量。术前常规配备0.1mg/ml阿托品稀释液，手术开始前常规或术中出现明显心率减慢（心率下降20-30%）时给与阿托品0.05-0.01mg/kg静脉推注。

　　1.3  术中监测指标  入室后即开始监测SPO2、ECG、BP、心率、心律，气管置管后监测ETCO2，直至手术结束。术中尤其注意心率和心律的改变，必要时进行血气分析。

　　2、 结  果

　　2.1  术中除了心率、心律有不同程度改变外，SPO2、BP、ETCO2等各项监测指标均在正常范围。

　　2.2  术中由于眼外肌的牵拉引起的瞬间眼心反射发生率约95%以上。

　　2.3  心率下降的程度在10-30%之间，个别病例心率低于60次/min.停止手术操作，心率可逐渐自行恢复至基础水平。

　　2.4  给与阿托品后心率即可提升，但有时超过原基础心率的10-30%.当阿托品时效过后，对另一侧眼实施手术时，仍会出现明显的心率下降。

　　2.5  未曾出现心脏骤停病例。

　　3、 讨  论

　　婴幼儿不能合作，为确保麻醉安全及手术顺利进行，手术必须在全身麻醉下进行。全麻的优点：①令肌肉松弛，进一步暴露眼外肌的真实情况和最大斜视角⑵；②病儿安静利于进行精细操作。缺点：①由于麻醉药物可以引起眼外肌一时性麻痹，不能观察眼位，对判断当时手术效果有一定的影响。因此需要术者术前术中准确测量斜视度，准确计算所需手术量，并具备一定的斜视矫正手术经验；②斜视矫正术后恶心呕吐发生率高；③麻醉状态下小儿的眼心反射强烈，斜视手术中的眼心反射主要诱因是牵拉眼外肌，尤其是内、下直肌，而这在手术中往往是不可避免的。眼心反射主要的临床表现是心动过缓，也会出现二联律，异位节律，结性节律，房室传导阻滞和心脏停搏。

　　我们在实施小儿斜视手术中的麻醉体会是：

　　①小儿由于心理承受能力和自我控制能力有限，且眼科手术在头部施行，麻醉医生难于随时管理患儿呼吸，对眼科斜视手术均采用全身麻醉+气管插管麻醉机控制呼吸的复合麻醉方法；

　　②麻醉深度要适当，不可过浅也不宜过深，确保患儿手术中各项生命体征平稳，确保手术医生在安静舒适的状态下实施手术；

　　③重视术前访视，尤其应注意心血管方面存在的问题，必要时请专科医生协助；

　　④术中出现眼心反射，心率下降明显时，首先停止手术操作，再给与阿托品静脉注射。手术前不一定常规给与阿托品预防眼心反射。因为，阿托品有使心率增快、抑制口腔腺体分泌等作用，使患儿产生心悸、口干等不适感。并且药物的作用时效有一定的限制，超过作用时效仍有可能引起眼心反射。术中只要注意严密观察心率、心律变化，在发生变化时给与及时处理，不会发生不可逆的心脏骤停等严重后果。随着术后牵拉刺激的消失，恶心、呕吐等发生率与其他手术相比未见明显增多。