小儿结核病有哪些表现及如何诊断

　　欲早期正确诊断，必须全面掌握临床表现、化验数据、X线检查和结核菌素试验等资料并进行具体分析：

　　1、病史 除现病史、既往史和BCG接种史外，应特别注意家庭病史。肯定的结核病接触史对诊断颇有帮助。又应注意发病前急性传染病史，特别是麻疹、百日咳等常为导致结核发病的诱因。此外需询问过去有无结核过敏表现如结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核菌素阳性反应等。

　　2、临床症状 儿童患者主要表现为低热和结核中毒症状，呼吸系统症状多不明显。如出现咳嗽、多痰、咯血或呼吸困难等，多为病情已经严重的表现。

　　3.体格检查 肺部物理征不明显，与肺内病变不成比例。只有在病灶范围广泛弥漫或有空洞时，才有相应的体征。浅表淋巴结轻度或中等度肿大。肝脾可轻度肿大。此外应注意有无高度过敏表现，如结节性红斑、泡疹性结膜炎和瘰疬性面容等。

　　4、X线检查 X线检查能指出结核病的范围、性质、类型和病灶活动或进展情况。重复检查可以有助于结核与非结核疾患的鉴别，也可以作为治疗过程中疗效的判断指标。

　　初染病灶往往因范围较小、吸收较快而不容易发现，且易被肋骨、胸骨、心脏等阴影所遮盖。初染病灶愈合后多遗留有钙化点。侧位或斜位摄片及断层摄片可以确定病灶或淋巴结的正确位置和范围，证实空洞的有无和支气管有无受压、狭窄等。在诊断肺门附近的病灶时，如发现圆形点状阴影，应与正常的支气管或血管横断影像鉴别。如发现纵隔旁三角形或半圆形阴影，应与肿大的胸腺影辨别。

　　5、结核杆菌素试验（结素试验）受结核杆菌感染后4～8周，身体对于结核蛋白产生过敏状态，此时如作结核杆菌素试验（结核杆菌素包括旧结核杆菌素OT和提纯蛋白物质PPD），局部可发生反应。表示受试者已受结核菌感染。现已知结素反应属于变态反应第Ⅳ型或称迟发型变态反应。其发生机理是小儿初染结核杆菌后，T淋巴细胞被致敏并大量增生，致敏的淋巴细胞具有抗体样受体。当再次接触抗原即注射结核菌素后，可产生许多淋巴因子，使单核细胞和淋巴细胞积聚在真皮的血管周围，再加上血管渗透性增高，在注射局部形成硬肿为阳性反应。国内通常所用的是旧结核菌素（OT）或提纯蛋白物质（PPD，国内已广泛供应）。旧结核菌素用含有0.3％石炭酸的生理盐水稀释如下：第1号1∶100，第2号1∶1000，第3号1∶10000；即每0.1ml中分别含旧结核菌素1mg、0.1mg和0.01mg（这个剂量等于一个"结核菌素单位"）。PPD第1次试验液为每0.1mg含1IU=PPD0.00002mg，第2次试验液为每0.1mgl中含5IU＝PPD0.0001mg，必要时作最大强度PPD（250IU＝PPD0.005mg），如仍为阴性则可除外结核感染。

　　旧结核菌素试验一般可用1∶1000或1∶2000稀释液，但疑有严重活动性结核者，宜用1∶10000稀释液，以防局部的过度反应以及可能的病灶反应。注射后48～72小时看结果，阴性者用高一级浓度再试，直到1∶100稀释液为止。阳性标准如下：

　　十：红晕及硬肿5～9mm

　　■∶红晕及硬肿10～19mm

　　■∶红晕及硬肿＞20mm

　　■∶除红晕及硬肿外，还有疱疹或坏死，或发热等全身症状。

　　但自从广泛推行BCG接种后，结核菌素试验的诊断价值受到一定限制。目前唯一区别自然感染与BCG接种后过敏反应的方法，是根据阳性反应的强度和持久情况。自然感染时结素反应多为强阳性反应，且持久不消失；而BCG接种后多为弱阳性反应，且持续时间短，反应逐渐减弱，一般3～5年后完全消失。此外，结素反应仅表示结核杆菌感染，并不表示患病及病变活动性。只有与小儿年龄、BCG接种史及结核病接触史相配合，才可帮助推测感染的活动性。阳性反应者的年龄越小，接触史越密切，则活动性结核的机会越多。3岁以下婴幼儿尤其是1岁以下未接种过BCG者，如结素反应呈阳性，即可作为活动性结核而予以治疗。结素阳性反应的大小、强弱，一般并不表示结核杆菌感染是否痊愈、活动或正在发展等情况。但患儿呈强阳性反应的年龄越小，则越有可能是活动性。身体对结核的过敏性在下列情况下可以减弱或暂时消失：①急性传染病如麻疹、百日咳、猩红热及肝炎后1～2月内。②体质极度衰弱，如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等。③严重结核病如粟粒型肺结核、干酪性肺炎和结核性脑膜炎时。④应用肾上腺皮质激素治疗和免疫抑制剂时。⑤原发或继发免疫缺陷。

　　6、寻找结核菌 幼儿不会吐痰，常将痰液咽下，故在清晨空腹胃洗出液中可直接涂片染色或进行结核杆菌培养或动物接种。胃液结核杆菌检出率以浸润型肺结核和干酪性肺炎为最高，可达30％～50％；其次为粟粒型肺结核；至于一般原发综合征和支气管淋巴结结核，涂片阳性率为7％～8％，培养阳性率可达15％。胃液、痰或其他分泌物结核杆菌检查有时对诊断有决定性意义，并在治疗上有指导作用。

　　自80年代用纯化抗原5和6ELISA法检测体液中结核杆菌抗体辅助诊断结核病，或用乳胶凝集试验或ELISA法查结核杆菌可溶性抗原，以早期诊断。近年来国内外已用分子生物学技术提高结核病的诊断率如：PCR多聚酶链反应采用体外基因扩增查出脑脊液等标本中极微量的结核杆菌基因组特异片段，以快速诊断结核病，国内报道在结核性脑膜炎病人其阳性率可达91％。

　　7、血液检查 急性期时，白细胞可增高到（10～20）×109/L（10000～20000/mm3），伴有中性多形核粒细胞增高，淋巴细胞减少和单核细胞增多（单核与淋巴细胞的比值增高），中性白细胞核左移和出现中毒性颗粒。好转时白细胞数目恢复正常，淋巴细胞增加，嗜酸性白细胞增多。红细胞沉降率多加速。综合临床表现及X线检查可协助判断结核病活动性。

　　8、周围淋巴结穿刺液涂片检查 淋巴结穿刺液涂片检查，可发现特异性结核改变，如结核结节和干酪性坏死，有助于结核的诊断及鉴别诊断。