婴幼儿腹泻的诊断
注意寻找病因,排出消化道外感染引起的腹泻。先从病史中了解喂养情况、不洁食物史、疾病接触史、食物和餐饮具消毒情况,以区别感染性与非感染性腹泻。其次注意发病季节和地区。我国北方3~7月份的腹泻多由于大肠杆菌引起,而8~12月份的病例多系病毒所致。有条件者应作大便培养、电镜检查或病毒分离。
输液前应根据病史和体征表现分析判断脱水的程度和性质。须详细询问:病前和病期中的喂养情况、喂水量和是否含盐;腹泻和呕吐的日数、每日次数和性质;入院前输液次数、种类和量;小便量、色和入院前最后一次排尿时间。据此,结合体征发现,估计脱水的程度和性质。对重症或不易判断者,应测血清钠、钾、氯化物和血气分析,或测二氧化碳结合力。出现惊厥时可测血清钙。注意必须根据病史和临床表现对水分、电解质紊乱进行分析,不可单纯根据化验结果进行补液。以便作出正确判断。心电图检查有助於了解血钾情况。低钾时T波平坦,然后代倒置,ST段降低,常出现U波,有时与T波融合。严重低钾时可出现室性早搏及室性心动过速。个别重症有心室纤颤。区别几种不同病原所致腹泻的临床特点以利诊断。
1.致病性大肠杆菌肠炎 四季都有发病,但5~7月分最多。多起病较缓,开始轻泻,不发热,很少吐。逐渐发展严重,呕吐和低热常与脱水同时出现。大便多呈蛋花汤样,色淡黄,有时粘液较多,偶见血丝,有腥臭味。O111、O126、O127、O128肠炎的大便中,可有白色脓液。以O111引起者最重,O55、O86、O26和O44所致者较轻。此种肠为多呈等渗性或低渗性脱水。肠毒性大肠杆菌肠炎泻水样便量多;侵袭性大肠杆菌肠炎因细菌侵入小肠粘膜,可引起溃疡,大便中常带少量脓或血。
2.病毒性肠炎 主由轮状病毒引起。北京地区多发生在8~12月,以10~11月最多。多发生在2岁以下小儿。潜伏期1~3天。起病急,早期出现呕吐,多合并上呼吸道感染症状。体温常在38~40℃。腹胀较明显,起病1~2日即开始排水样便,大便稀薄、色淡,有时呈白色米汤样或清水样,粘液少,很少腥臭味。多伴严重口渴及烦躁。脱水多呈轻度或中度等渗或高渗性,极少低低渗性。抗生素治疗无效,多在5~7日内自然痊愈。偶见危重病例末期出现紫绀,可能与微循环障碍或心力衰竭有关,终至不救。
3.空肠弯曲菌肠炎 病例有逐渐增多趋。平均潜伏期3~5天,如感染量小,潜伏期延长。腹泻前可有发热、腹痛等前驱症状,偶可出现败血症、脑膜炎等严重并发症。婴幼儿腹泻发病季节性不明显,以1~3岁最多,大便常带血,镜检可见白细胞。确诊依靠细菌学检查,恢复期血清抗体明显升高。
4.耶氏菌肠炎 耶尔森菌可引起小儿急、慢性胃肠炎,国内较少。主要表现为腹泻、发热、及腹部绞痛。约25%患儿便中带血。虽有少数迁延,多数患儿呈自限性,数日后自愈。
5.金黄色葡萄球菌肠炎 很少为原发性,多继发于口服大量广谱抗生素后,症状与病程常与菌群失调的程度有关,有时在慢性痢疾基础上继发。主要表现为呕吐、发热、腹泻。呕吐常在发热1~5日前出现。腹泻初期大便呈黄绿色,3~4日后多变为有腥臭味的暗绿色水样便,每日可达10~20次或更多。体液丢失较大肠杆菌肠炎多,脱水和电解质紊乱症状重,甚至发生休克。大便中常见灰白色片状伪膜(将少量大便放在生理盐水内,可见伪膜漂浮水上),对临床诊断有帮助。大便粘液涂片可见多数脓球和革兰氏阳性球菌。培养有金黄色葡萄球菌生长。
6.真菌性肠炎 多并发于其他感染,如大肠杆菌肠炎久治不愈者。多数有长期应用广谱抗生素史。在便每日3~4次或稍多,黄色稀水样,偶呈豆腐渣样,有的发绿,泡沫较多,带粘液。大便镜检有真菌孢子及菌丝。广西曾报道3例毛霉菌肠炎死亡病例,病史6天~3个月,黄绿水便,偶带粘液,镜下有红白细胞。尸检查到肠道血管内及周围大量毛霉菌。(搜集)
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