肝胆病证-中医执业医师辅导精华(2)

首先应明了的什么是肝郁？什么是肝气？秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：“肝气郁结与一般肝气证恰恰相反，肝气证是作用太强、疏泄太过、故其性横逆；肝气郁结是作用不及、疏泄无能、故其性消沉。”任应秋在《向证点滴》中也指出：“有的是因为肝气虚而力不能舒，有的是因为肝气郁而力不得舒”。可见肝气，正常应具有疏泄功能，这正是秦伯未指出的“肝脏以气为用”的生理功能。这种正常水平的疏泄作用即五行中说的“木克土”。如因某种病理原因导致肝气过旺，疏泄太过、便形成了“肝乘脾（胃）”的病理状态，即上述“肝气犯胃”、“肝气乘脾”的病机。这是原发于肝而继发于脾胃的两个证。反之，由于脾虚或胃弱，也可导致肝气来乘，就叫做“脾（胃）虚肝乘”。两者都是“木克土”正常生理关系破坏，变成“木乘土”的病理状态。

如果在某种致病因素作用下，肝气疏泄不是太过，而是不及，就是肝气郁结。肝郁，则木不克土，会影响脾胃正常的升降纳运功能，导致饮食水谷输布障碍发生中焦壅满，就叫做肝郁脾壅；如果明显表现为脾在运化水湿功能方面的障碍，就叫做肝郁脾湿。如果表现为脾不能升其清阳之气，不能转输精微物质至五脏六腑，出现气血虚损，就叫做肝郁脾虚。这是原发于肝，继发于脾胃的三个症。相反，如果因脾胃壅滞在前，脾湿在前，脾气虚弱在前而导致肝的疏泄功能发生障碍的，就分别叫做脾壅肝郁，脾湿肝郁和脾虚肝郁了。

如果肝气虚，疏泄无力，再加上脾气虚、气血不足，便形成肝脾两虚证。

通过以上分析我们可以看出；肝气有太过与不及两方面；肝脾（胃）两脏亦有原发与继发之别，因此在临床上，不能囫囵吞枣，将肝脾胆胃有关的九种证一般对待。一般来说，原发于肝继发于脾的肝气症，应以治肝为主，扶脾为辅，治肝气应以酸泻、甘缓为主。原发于脾、继发于肝的肝乘证，应以补脾为主、泻肝为次。原发于肝、继发于脾的肝郁证、应以治肝为主、治脾为辅。肝郁证应以辛散、柔养结合为法；原发于脾、继发于肝的肝郁证，则应以治脾为主，兼以疏肝。以上各证若辨析不清，用药无法，疗效是很难提高的。