肝脾不调证与肝胃不和证鉴别(2)

肝胃不和证：恼怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，横逆犯胃，胃气失和，不通则痛，故胃脘部攻撑胀痛，此即《沈氏尊生书》所云的：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”。《类证治裁》亦认为：“气郁脘痛，必攻刺胀满。”肝郁失于条达，故急躁易怒；肝胃郁热，气火内盛，故泛吐酸水、嘈杂；肝气犯胃，胃失和降，受纳不及，故纳呆；正如《石室秘录》所云：“人病胃气痛，或脾气不好，不能饮食，或能饮食而不能化，非痛非满，上吐下泻者，此乃肝经来克土也。平其肝木，则脾胃之土得养，而前症俱愈矣。”若胃失和降，胃气上逆，则嗳气；胃气上逆动膈，则呃逆，《冯氏锦囊秘录》认为：“嗳气者，多因胃虚，壅塞气不升降，过极则展舒而浊气上出胃也……有因胃中滞气不舒，而无酸臭者，治宜行气调胃和中。”舌质红，苔薄黄，脉弦略数，均为肝胃郁热之征。

肝脾不调证与肝胃不和证，就其临床症状而言，均具有胸胁、乳房、少腹胀痛，易怒，食欲不振，脉弦的共同症状，缘由肝气郁结，经气不利，升泄太过，阳气升腾。肝脾不调证，还伴有脾失健运，气滞湿阻的临床表现及体征的识别：腹胀，便溏不爽，泻必腹痛，泻后痛减，肠鸣矢气。肝胃不和证，还兼有胃失和降，胃气失和的胃脘攻撑作痛和胃气上逆的呃逆嗳气及肝胃郁热的急躁，泛吐酸水，嘈杂，舌质红，苔薄黄，脉弦略数，其中，胃脘痛，呃逆嗳气和肝胃郁热的症状为肝脾不调证所不具，亦属有别于肝脾不调证的临床表现及体征的识别，而肝脾不调证，临床无明显的热象和胃脘痛症状，仅以腹胀、腹痛的腹部症状为主。

肝脾不调证和肝胃不和证，就其病机病势而言，二者均具备肝气郁结，经气不利的病机特点，所不同的是，前者还有脾失健运，后者还有胃失和降和气郁化火证，具体而言，肝脾不调证是：肝失疏泄，肝气郁结，木失条达，脾失健运，水谷不化，气滞湿阻，清浊不分，升降失职，纳运失司。肝胃不和证是：肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，气逆于上，气郁化火，肝胃蕴热，肝胃气滞，受纳失司。二者病位均在肝，前者在肝和脾，后者在肝和胃，均属气滞证，前者因肝郁而致脾虚，乃肝实脾虚，正如吴鹤皋说：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”肝胃不和证，为肝胃气滞郁热证。肝脾不调证，常可因气滞、水停、血瘀而形成肝脾血瘀、土败木贼的鼓胀、积癥.肝胃不和证，常可因气郁化火，灼伤胃络而致吐血、呕血的发病机理转归。

肝脾不调证和肝胃不和证，就其病因病史而言，二者具备情志不遂，肝气易郁的共同病因，前者常可有饮食劳倦伤脾的病史，后者可有气郁化热的病程病史。

肝脾不调证，临床治疗宜疏肝理气，健脾和胃，方用痛泻要方（《景岳全书》），“气郁者，疏肝健脾为主，理其气而痛自止也”（《医统正脉全书。活人书》）；肝胃不和证，治疗宜清热理气，泻肝和胃，方用化肝煎（《景岳全书》）合左金丸（《丹溪心法》），《类证治裁》认为：“……因肝乘胃而脘痛者，气冲胁胀，当辛酸制木，吴萸、白芍、青皮、木瓜、厚朴、延胡、金橘；……火郁致痛，发则连日，脉必弦数，当苦辛泄热，姜汁炒黄连、山栀，泻火为君，香附、川芎、陈皮、枳壳，开郁为臣，反佐炮姜从治为使。”