初探病案教学法在中医内科临床带教中的运用

【摘要】：在中医内科临床带教中，充分运用病案教学法，丰富了教学内容，提高了带教效果，同时也是教学改革的有效途径。

【关键词】：病案教学法；中医内科；临床带教

面对当前紧张的医患关系和复杂的医疗形势，中医院校的学生普遍存在着就业形势严峻，生存压力大的问题，如何提高中医院校毕业生的社会竞争力，培养学生良好的临床能力，是值得临床带教教师们认真思考的问题，也是一个需要教师们不断实践，不断提高带教水平的过程。笔者从事中医内科课堂教学及实习带教多年，体会颇深。本文仅就在中医内科临床带教中如何运用病案教学法提出建议，旨在抛砖引玉，供同道参考。

1  认真分析内科各系统疾病特点提供典型案例学生初进入临床实习，如何将书本的理论知识和临床实践有机的结合起来，将理论知识运用于临床，服务于病人，需要一个循序渐进的过程，不可过于急躁，带教教师可结合各系统疾病的特点，由浅入深，由简单病案到复杂证候，重视将书本知识转化为临床实际能力，一步步引导学生尽快适应临床。此阶段运用病案教学法可采用“三点一线”，三点是：重点、难点、疑点。

一线指：密切结合临床。可选取各系统临床常见病为重点，也可选取中医治疗具有良好效果的疾病为重点，重点突出，掌握重点是实习中的关键所在。如在血液科实习，血小板减少性紫癜是常见病，近年来发病率有上升趋势，尤其儿童患者增加，属中医血证范畴，激素是西医治疗的主要手段，临床中存在很多激素治疗有效，但在激素减量过程中血小板反复降低的患者，而中医治疗就彰显优势，多从清营凉血止血的思路入手，随证化裁多可取效。如在心内科，鉴于现在的愈加良好的生活状态，年轻的胸痹（心绞痛）患者增加，面对体形肥胖，活动少而应酬多，中医理论认为嗜食肥甘，酿生痰浊，阻于心脉致痰瘀交阻而发胸痹，治疗上重在豁痰降浊化瘀，同时结合生活调摄，增加活动，控制体重等。选取真实的典型病案，给学生独立思维的空间，还原病案的原始面貌，分析治疗思路和治疗效果，充分重视学生临床思维能力的培养，激发学生以学为乐，主动学习，主动思考，对学生的成长是很有意义的。在内科实习带教中，运用病案教学法切忌脱离临床实际，“事实胜于雄辩”，一定要选取真实的病案，其作用非虚拟病案可比。

2  针对新时代学生的特点因材施教中医院校毕业生中，很多都选择考研，对将来的专业或多或少都有各自的观点，现实的选择来自现实的需要，在毕业生的临床带教中，要注意根据学生自身的特点，因材施教，强调做好本科毕业实习工作是将来进一步深造的必不可少的基础条件，视情况适当拓展专业内容，帮助学生了解相关专业研究进展，开阔学生的眼界，增强职业信心。例如恶性肿瘤疾病发病率逐年上升，已成为内科常见病、多发病，中医药是我国特有的治疗恶性肿瘤的方法，在改善恶性肿瘤患者的生存质量方面具有独特的优势。“中医辨证法”是中医的精髓，也是中医药治疗恶性肿瘤疾病的主流。选取典型病案，引导学生从复杂、多样化的临床表象中仔细分析，找到病证所在。如一年轻女性患者，右肺腺癌术后一年半复发。1个月前胸CT示：双肺转移。患者症见：咳嗽，痰少，活动多时感气促，右胸手术刀口皮肤发热，伴隐痛，舌质淡暗，苔薄白，脉弦涩。提出问题：①患者辨病为“肺癌”，辨证是什么？②采取何种治疗方案？③治疗中需要注意的问题？此病例症状表现要抓住的关键点是：手术刀口皮肤发热，脉弦涩结合手术史，辨证为瘀血发热，用药在活血化瘀，调整肺脏功能。借助病案分析，将枯燥的理论知识形象生动化，深化学生对中医辨证的认识，提高准确辨证的能力。恶性肿瘤治疗研究进展很快，根据学生学习需要，适当补充西医先进的治疗手段内容，如肺癌的靶向治疗引人注意，靶向治疗针对特殊人群，有时可取得立竿见影的治疗效果。如一老年女性，体质虚弱，不耐受放化疗，在中医药治疗的同时给予易瑞莎口服靶向治疗，10天后胸闷、气促等肺系症状明显缓解，复查胸CT示：右肺病灶明显缩小（医考必过网搜集整理）。

3  精心准备病案，重视名家医案的学习学生刚进入临床实践，需要一个从不熟悉到熟悉，从疑惑到肯定再慢慢深入的过程，需要时间。应用病案教学法，首先要求教师能够对此教学方法充分学习并掌握，精心准备病案，策划教学过程，把握教学节奏，合理安排时间，注重调动学生积极性与创造性的技巧和方法，多角度、多途径鼓励学生主动思维，提高学生将书本知识转化为临床实际的能力，对实习中的不足、错误及时提出并纠正也是非常重要的环节。中医学的发展离不开历代医家的贡献，中医医案是祖国医学的文化瑰宝，是著名医家以中医学基本理论指导临床的实践记录，为后人学习和借鉴提供鲜活的实例。医案的内容真实，形式活泼多样，以简朴的语言记述了各种疾病的特点、辨证要点及理法方药，充分体现一代名医的治疗思路和用药特点。这些理论或医案来自临床，非虚拟病案所能比，学生通过阅读，学习大量的名家名案对提高中医的悟性和临证水平是非常有益的。在这个过程中，可有目的，有重点的去学习，也可就某一点去深入认识，从更深层次理解中医理论。如遇到脾胃系病证的患者，可阅读补土派李杲的《脾胃论》专著，深刻认识“内伤脾胃，百病由生”的观点，治疗上重视“调理脾胃”，“升举清阳”为主。而“调理脾胃”之法，可补中益气，还可温胃、安胃、清胃，等等。同时认识到李杲学说的局限是重视了胃阳而忽略了胃阴，清代叶桂提出“养胃阴”的见解，对内伤脾胃病的处理就更为全面。根据阴阳互化互根的理论，采取补益阴阳的方法，注意用药有所侧重。通过这样的实践，生动而真实，使学生加深了理论理解，深化了中医阴阳理论的认识，丰富了视野，更重要的是提高了临证的能力（医考必过网搜集整理）。