浅谈老年高血压的特征及个体化治疗(2)

对于轻中度老年高血压，且不伴有高尿酸血症，患者可选用小剂量利尿剂，其作用温和且持续时间长，降低收缩压作用比舒张压更显著，是治疗老年人高血压的不错选择，特别适用于单纯性收缩期高血压患者。小剂量利尿药能避免低钾血症、糖耐量降低和心律失常等不良反应，且利尿药价格低廉，有利于长期服用。一般可选择应用氢氯噻嗪，每次12.5mg，qd；吲哒帕胺每次1.5mg，qd.在服用利尿药的同时限制钠盐的摄入可更有效地降压，且能减少钾的丢失（医学网搜集整理）。

老年人的血容量增多，体内肾素水平较低，因此血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）单独应用对老年人高血压的降压效果较弱，一般不宜作首选。但对于伴有糖尿病、糖尿病肾病、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾病、中风复发的老年高血压仍应作为首选。已证实ACEI能显著降低心力衰竭患者的总病死率，对改善心肌梗死后心功能、2型糖尿病、糖尿病肾病等的病情具有良好的效果，用于老年人高血压的治疗更有降低心脏前后负荷、不增加心率、不降低心脑肾血流量、不引起直立性低血压、无停药及反跳等特点。因老年患者中慢性阻塞性肺疾病发生率显著增高且常以咳嗽为重要临床表现及体征的识别，服用ACEI过程中常常不易鉴别咳嗽的原因，故对于有适应证的患者可首先考虑使用ARB.LIFE研究发现与阿替洛尔比较，氯沙坦可抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血尿酸水平，氯沙坦组不良心血管事件获益有29%来自于对血尿酸的降低[3].因而临床上对于伴有高尿酸血症、痛风的老年高血压宜首选科素亚50mg，qd；如果效果不佳，可与CCB联合治疗。替米沙坦是一新近治疗高血压有效的非肽类口服长效ARB，可安全应用于老年高血压治疗，目前此药已实现国产化，疗效确切，价格适中，病人依从性好。

老年人常合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、心动过缓、心室传导阻滞等慢性疾病，因而β受体阻滞剂不宜作为老年高血压的首选。β-受体阻滞剂在老年患者中降压作用可能较利尿剂、钙离子拮抗剂略差，但对于合并青光眼、冠心病心绞痛、心肌梗死、心衰者仍可首选。老年人不宜采用大剂量利尿剂、神经节阻滞剂、α1受体阻滞剂及肼苯哒嗪等药物，以免发生体位性低血压，造成脑供血不足。

老年高血压往往很难用一种降压药物控制而达到理想水平，因此临床上常需联合用药治疗。联合用药在增强降压疗效的同时，通过降低用药剂量降低了不良反应的发生，更由于两药互补的作用机制，使各自的不良反应得到抵消。以长效CCB为基础的联合降压治疗不良反应小、降压疗效好。在老年高血压中，临床上我们最常用CCB+ARB/ACEI，两者联合应用更有利于改善内皮功能，减少内皮素-1（ET-1）的合成与分泌，抑制血管收缩，而且能发挥较强的抗动脉硬化作用。ACEI有扩张静脉的作用，从而抵消CCB扩张动脉引起血液回流受阻的不良反应，减轻踝部水肿，在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处。两者联合应用降压效果好，不良反应小，病人治疗依从性好。ACEI和ARB根据临床需要可以互换。对于伴有心率较快的老年高血压常选用CCB/ARB/ACEI+β受体阻滞剂，这样不仅能有效的控制血压，而且能将较快的心率降下来。CCB/ARB/ACEI+小剂量利尿剂尤其适合老年女性。老年女性常常伴有不同程度的水肿，加用利尿剂后效果尤佳。对于伴有冠心病心绞痛、心肌梗死、心衰的病人常选用CCB+ARB/ACEI+β受体阻滞剂+小剂量利尿剂。

对于难治性高血压可选用3～6种药物联合治疗，按CCB+ARB/ACEI+利尿剂+β受体阻滞剂+ACEI/ARB+α1受体阻滞剂顺序替加，一般来说都能取得良好疗效，如仍降压效果较差，应进一步排除其他继发性高血压可能。

给药时间根据病人和疾病的节律性制订方案进行个体化治疗，不但可以提高疗效，而且可以减低不良反应、节省治疗费用。据学者研究发现，ACEI、ARB、CCB睡前服药可以安全有效的控制清晨血压的迅速升高而不会造成夜间血压的过度降低，有助于使非杓型高血压转变为杓型状态。因而，对于非杓型的老年高血压患者宜选用ACEI、ARB、CCB睡前服药。有研究发现，清晨服用利尿剂（氢氯噻嗪）有助于使非杓型血压转变为杓型血压，因此这类药物可能更适用于非杓型高血压者[4].

2.3非药物治疗积极有效的改善生活方式亦应视为老年人降压治疗的基础，包括控制体重，采用合理膳食，适当增加体力活动和运动，保持心理平衡，戒烟、限盐、限酒、运动、减肥等。各种非药物措施干预试验的结果提示，减轻体重和限制钠盐摄入是降低血压最有效的措施。非药物疗法有助于减少降压药物的用量，减轻药物的不良反应。

【参考文献】