浅析中医临床辨病辨证的关系

浅析中医临床辨病辨证的关系：

每当提中医理论的特色，往往是辨证论治和整体观念，而作为另外一个重要指导思想的辨病论治，却经常被人们所遗忘。中医临床究竟应该是以辨证论治为主还是以辨病论治为主，或者将辨病论治与辨证论治相结合，二者是否应该结合，可谓仁者见仁，智者见智，难以达成共识。在此，笔者从中医学发展历史的角度，对辨病与辨证的关系予以浅析。

1、中医理论的起源从辨病开始众所周知，中医学是以“辨证论治”为诊疗基本特点，但纵观中医的发展过程，中医临床从来就离不开“辨病论治”的指导。在中医学理论体系构建的初始阶段，证候的概念尚未从疾病中分化出来，在临床疾病诊疗过程中，首先需要根据临床表现辨别病名，以“病”作为辨析目标；然后再施行相应治疗措施。

从中医学术的发展历史来看，早期中医学对疾病的认识，便是从确定病名开始的，先确定病名，再处方治疗。在甲骨文中便有如疾首、疾目、龋等以患病部位命名的疾病名称。《山海经》中记载了瘿瘤、痹、痔等23种病名。现存最早的中医方书《五十二病方》中，基本上也是以病论方，在病名之下附载处方。《黄帝内经》十三方，也是针对不同疾病而设立的，如泽泻饮治酒风，鸡矢醴治鼓胀，兰草汤治脾瘅，四乌贼骨一蔗茹丸治闭经，生铁落饮治狂，并未涉及具体证型。

所以，从早期中医著作中可以看出，中医最初遵循的是辨病论治的医学模式。

2、中医经典突出“先辨病，后辨证”的诊疗思想中医经典著作《伤寒杂病论》被公认奠定了中医辨证论治的理论基础，但是不管是《伤寒论》还是《金匮要略》，书中随处都可以见找到辨病论治的踪迹：《伤寒论》在论述具体疾病治疗中，每一篇都是以“辨某某病脉证并治”为篇名，“病”、“脉”、“证”、“治”四个字，以病为首，先提病，再提脉证，最后提治疗，体现了辨病在诊疗中的重要地位。在具体治疗中首先强调以“提纲证”确定病名，然后再根据具体临床表现分析脉证，以及传变、变证等的演变和预后，治以相应的治疗方案和方药，完全是在辨病的前提下进行辨证论治的。另外，《伤寒论》辨病论治的思想还表现为一病必有一主方，一方必有一主药，在运用主方治疗主病的过程中，再根据不同的证候加减用药。如用白头翁汤同时治疗热痢和产后下利虚极，异病同方，只不过考虑产后气血亏虚的病机加用了阿胶、甘草，病同（同为泻痢）则方同（白头翁汤），方同而药不尽同。另外用治疗阳黄的主方茵陈蒿汤治疗阴黄，不同的是根据寒湿病机，减去清热利湿、逐瘀退黄之大黄、栀子，改用温里扶阳的四逆汤以治本，但仍使用茵陈蒿为主要药物退黄以治标（医学网搜集整理）。

《金匮要略》则更明确，大多数是辨具体的疾病，如肝着、脾约、心悸、肺痈、胃反、脏躁、转胞等，虽然有的不是具体的病的名字，而是和症状有关的名字，但从篇名论述的58个病名中，以症状命名的仅仅有15个。这15个以症状命名的疾病，因临床症状涉及多种疾病，难以确定具体的病名，所以只能暂且用症状命名。在《金匮要略》中，大多数疾病的治疗既辨病又辨证，以主方、主药治主病，如治百合病用百合剂，治黄疸病用茵陈剂，治胸痹用瓜蒌薤白剂等。少数疾病的治疗甚至是只辨病不辨证，如黄连粉治疗浸淫疮病，甘草粉蜜汤治蛔虫病，乌梅丸治蛔厥病。

后世许多重要的中医著作在书写体例中也突出以辨病为主，分证论治，如《诸病源候论》、《千金要方》、《三因极-病证方论》、《本草纲目》……皆以疾病为纲进行论述，或详析病因病状，或辨病用方，或辨病用药，无不体现了辨病为主，一病一主方，一方一主药的治疗思想。近代中医学在强调辨证论治的同时，也仍然运用辨病思维治疗肺痈、肠痈、湿疮、疟疾、蛔虫等很多疾病（医学网搜集整理）。

古代医家反复强调辨病的重要性，如宋代朱月玄在《活人书》中说：“因名识病，因病识证……胸中晓然而处病不差。”清？徐灵胎在《医书全集？兰台轨范序》一书中亦云：“欲治病者，必先识病之名……而后求其病之所由生，又当辨其生之因，而症状所由异，然后考其治法，一病必有一方，一方必有主药。”