田玉美辨治急性呼吸窘迫综合征经验

关键词：急性呼吸窘迫综合征；中医药疗法；名医经验；田玉美

急性呼吸窘迫综合征（Adult Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是以患者呼吸频数和窘迫、心动过速、顽固性低氧血症， 胸部X线拍片见有斑片状阴影为特征的常见危急重症。起病急，发展快，并发症多，常死于多脏器功能衰竭。ARDS发病机理错综复杂，早期诊断和有效治疗比较困难。近年来，笔者在综合治疗的同时，采用田玉美教授辨证治疗方法治疗该证，抢救成功率有明显提高。现将田师经验介绍和概念详解如下。

1 辨证以虚实为纲

ARDS是在多种肺内或肺外疾病过程中突然出现的进行性缺氧性呼吸衰竭。基础疾病有温病、热病、骨折、伤损、产后、失血、痈疽等；也有咳嗽、哮喘、肺痈、肺痨、肺癌等。病因有外感六淫、内伤饮食、久病劳伤、痰浊瘀血、损伤失血等。基本病机为病邪壅滞肺气，或肺肾气虚（阳虚）、阴虚、阴阳欲脱，气机升降出纳失常。本病因基础疾病不同，病程长短不一，体质强弱有别，临床表现及体征的识别亦多种多样。田师十分赞赏《医家四要》之喘急有虚实之辨，强调以虚实为纲的观点。如温病、热病、急性伤损、烫伤烧伤、骨折、产后出现暴喘为实；肺病日久，失血过多出现喘脱为虚。病程短者实；病程长者虚。体壮者多实，体弱者多虚。呼吸急迫喘促，气粗声高息涌，胸腹胀满，大便秘结，脉滑数者实；呼吸短促难续，心慌动悸，声低息短，大便溏泻，脉细弱数者虚。田师强调，对虚实并见、虚实夹杂者辨证尤应注意。

2 热病暴喘：清热解毒通肠平喘

温病热病过程中出现的暴喘，多因感受火热温疫病邪，邪热壅肺，肺气郁闭，气机升降出纳失常而致。肺与大肠相表里，肺热移于大肠，燥热内结，腑气不通，浊气上迫，加重肺气郁闭，影响肺气宣降，气机不利而喘满更甚。《证治准绳》曰：“火热为阳，主乎急数，故热则息数，气粗而为喘也。”临床常有发热、呼吸窘迫、喘促息数、张口抬肩、摇身撷肚、腹满痞胀、大便秘结、苔黄、脉滑数等所谓上喘下满症候。田师采用清热解毒、通肠平喘之法，方选凉膈散加减：银花、连翘、蒲公英、栀子、黄芩、大黄、竹茹、甘草等。痰热瘀互结者，加法半夏、胆南星、赤芍、丹参；痰黄难以咯出者加全瓜蒌、海蛤粉、川贝母以清化痰热；热毒充斥气营，出现壮热喘急、烦躁不宁、神昏谵语者，选用清瘟败毒饮加减。

3 伤损暴喘：活血祛瘀豁痰平喘

急性伤损、烫伤、烧伤、骨折、产后、术后出现暴喘，多因瘀血滞留，血碍气机，遏阻肺气，宣降不利而致。因肺主气司呼吸，肺主皮毛，肺朝百脉，急性伤损、皮肤烧烫、骨折术后，皮肤伤损内应于肺，血脉损伤，百脉瘀滞，肺朝百脉不利，肺司呼吸失职而出现呼吸窘迫、张口抬肩、喝喝喘急、胸胁作痛、面色赤紫，唇绀舌暗瘀斑、脉涩等所谓内喘外瘀证候。田师采用活血祛瘀、豁痰平喘之法，方选血竭散合桂枝茯苓丸加减：血竭、乳香、没药、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术、葶苈子等。痰瘀互结者加苏子、厚朴、杏仁，以降气化痰平喘；咯血、便血者加三七粉、花蕊石，以祛瘀止血；瘀血夹水湿犯肺者加用葶苈大枣泻肺汤。

4 肺病喘脱：益气养阴回阳固脱

各种肺系疾病过程中出现喘脱，多因久病肺肾俱虚，心肾阳衰，亡阴亡阳所致。心脉上通于肺，肺朝百脉，辅心行血，肾脉上络于心，心肾相互既济。心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰与先天肾气及后天呼吸之气密切相关。 故久病肺肾俱虚时，常致心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，出现喘逆、鼻煽气促、端坐不能平卧、心慌动悸、烦躁不安、面青唇紫、汗出如珠、四肢厥冷、血压下降、脉微欲绝等喘脱症候。田师多以益气养阴、回阳固脱为法，方选生脉散合参附汤加减：西洋参、麦冬、五味子、熟附子、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹参等。喘汗不敛者加龙骨、牡蛎，以敛汗固脱；阳虚水泛者选用真武汤加减。

5 典型病例

5.1 产后暴喘证

王某，女，26岁。因产后恶露淋漓2天，胸闷喘促汗出1小时，邀田师会诊。述产后两天恶露淋漓，量少，有瘀块，少腹疼痛拒按，腹胀。1小时前突发喘急难续，张口抬肩，胸闷如窒，汗出如珠，唇甲紫绀，舌暗苔白滑，脉细涩。田师辨证为产后恶露不下，败血上冲，肺气郁闭之产后瘀血暴喘，急以破血祛瘀、降气平喘为法。药用血竭、人参、苏木、三棱、莪术、当归、桃仁、红花、赤白芍、苏子各15g，厚朴10g.2剂水煎，每小时1次。服药4次后，恶露大下，腹胀顿减，胸宽喘平。田师改用四物汤加味调理善后而愈。