小儿温病急症治验浅探

丁甘仁先生系近代名医之一，其学验俱丰，尤擅长治疗伤寒、温病，名噪沪上40余a，其代表作《丁甘仁医案》，系其一生经验之总结，处处可见其真知灼见。笔者在研读《丁甘仁医案》中，发现其儿科验案中，十之八九均系温病急危重症，故在此就先生治疗小儿温病之经验作一探讨。

1温热之邪：善于清疏透泄小儿体属纯阳，即使感受风寒，也易化热，正如丁氏所说：“风自外来，温从内发。”

小儿外感、温病居多，其传变规律，大多由表入里，由浅入深。叶天士说：“卫之后方言气，营之后方言血。”对温病的辨治，丁氏首重卫分、气分，善辨病邪之趋势，善用清疏之剂以开泄，冀温热之邪由表而出，从而截断病势，以防其“蕴袭肺胃，蓄于经络，不能泄越于外。”在用药上多选葛根、桑叶、薄荷、蝉衣等辛凉疏泄；银花、连翘、竹叶、黄芩、石膏等清热。若卫气闭郁较甚，表邪不能外达，致表闭无汗或汗泄不畅者，则加荆芥、淡豆豉等微温之品，以增开闭畅汗之功。

挟湿者多以藿香、青蒿、佩兰、香薷等辛香之品以芳香透泄，不虑其温，仅求透达。而对“无形之风温与有形之痰热，互阻肺胃”、“势有内陷之象”、“痉厥之险”之重症，只要邪势尚有外达之机，仍主以“辛凉清疏，以解伏气”，冀辛散之品，轻升之性，“使内陷之邪由脏转腑，由里达表。”此时，辛凉清疏所施，已非“汗解”之法，乃为宣表气，解伏温，引邪外达，因势利导所设。可见丁氏深得叶天士“在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气，……”之旨，并善加应用发挥。

2温热变证：善用清温挽危小儿的脾胃，由于未臻成熟健全，若饮食不节，或恣食生冷瓜果，则易伤之。故曰“脾常不足”。脾运失常，湿滞则生，且其体纯阳，邪易热化，内外相引，故小儿病湿热亦多。

由于湿热相合为患，如油入面，并以脾胃为中心变化，决定了本病症情错杂，缠绵难解。正如丁氏所说：“湿热为粘腻之邪，最难骤化。”因此在治疗上十分棘手。更因小儿脾胃薄弱，易受戕伤，故更易陷于险境。观丁氏湿热治案中，或因温邪挟湿，“早进白虎汤，致邪陷太阴。”或“伏邪蕴湿化热，由气及营，由经入腑”，更有“伏温挟湿挟滞，蕴蒸生痰，痰浊蔽蒙清窍，清阳之气失旷。”或“病久正气已虚，太少之邪未罢，蕴湿留恋膜原”，危重之证居多。

而丁氏洞察阴阳表里，视病邪所犯之脏腑、部位，病体之素禀强弱，诊治过程之误逆，不仅娴熟地运用清热祛湿之法治疗湿热之证，而且灵活地运用了清温除湿、调理脾胃之变法，救治湿热危证。如湿温门赵童一案，因“湿温已延月余”，“致病久正气已虚，太少之邪未罢，蕴湿留恋膜原，枢机不和”，有“正不敌邪，致生变迁”之虞。丁氏则洞察病机，以小柴胡合桂枝白虎汤加减，清温并施，俟邪勉“有外达之势”后，更以理脾和胃之剂鼓舞脾胃之气，前后二诊，渐次告愈。

又湿温门范童一案，因“伏温挟湿挟滞”致“神识昏糊，谵语妄言”，病情颇为险恶。而丁氏予以清温化湿，涤痰清滞之剂治后，病情渐入坦途，复因某医误为暑热熏蒸心包，投予芩、连、益元散等，致“邪陷三阴”，“阴盛格阳”，复入险境。面临此境，丁氏有胆有识，详辨寒热虚实，去伪存真，把握病机，数投温运太阴、和解枢机之剂，力挽巨澜，使患孩出险入夷，堪称挽危救逆之大师。诸案中夹议夹叙之精辟案语，令人叹绝，足资后学揣摩。

3肺胃蕴实：直须涤痰导滞丁氏在治疗小儿温病过程中，非常注意小儿的发病特点，认识到痰热与积滞互因，蕴阻肺胃，往往是小儿温病发展逆变的主要内在因素。如案中常见有“无形之风温与有形之痰热，互阻肺胃”、“伏温挟湿挟滞，蕴蒸生痰”及“乳滞生痰”等语，以及由此传经增变出现痉厥等险逆之证医学|教育网搜集。

因此，丁氏常于清疏之中，选以象贝、竹茹、竹沥、天竹黄、荸荠汁等清化热痰；枳实、神曲、莱菔子、保和丸、枳实导滞丸等消食导滞；更以元明粉、大黄等通腑泄下，直捣黄龙之府，以达到“去其有形，则无形之邪自易解散”之目的。若“热痰蒙蔽清窍，灵机堵塞，心主神明之所，变为云雾之乡”，而现“神识模糊，谵语妄言，起坐如狂”，或“痰热逗留，肺胃之机窒塞，窍道不通”，见“两目上窜，角弓反张”等邪陷心包或肝风内动之证，则选钩藤、僵蚕、蝉衣、石决明、龙齿、珍珠粉等熄风安神；鲜石菖蒲、郁金、远志等涤痰开窍，以冀风平浪息，云开雾散，天目昭明。若邪热炽盛，伤阴耗液，则加天花粉、鲜芦根等甘寒生津养液。选药组方，丝丝入扣，体现了其丰富的临床经验。上述几点，虽是丁甘仁先生丰富的临床经验中之一斑，却足可体现出先生不仅在理论上继承了叶薛温病学说，通过临床实践将其发挥得淋漓尽致；而且匠心独运，善于将温病与伤寒融会贯通，有所创新建树，在近代温病学发展史上占有重要地位。