难治性肾病综合征难治因素与对策

关键词 肾病综合征；难治因素；对策

中图分类号：R 246.1 文献标识码：A 文章编号：1007-5615（2000）04-0030-02

难治性肾病综合征是指激素治疗无效或效果欠佳，或激素依赖型，或反复发作型，或因为不能耐受激素而难以继续用药的原发性肾病综合征，约占原发性肾病综合征的30～50%左右，是临床慢性肾脏病中治疗最为棘手，预后较差的病种［1］。它属于中医学中“水肿”“虚劳”或“腰痛”的范畴。近年来，随着中西医结合的发展，难治性肾病综合征的疗效有所提高，但却仍不尽人意。如何充分利用中西医结合的优势，取此之长，消彼之短，减少或减轻副作用的发生，是提高该病临床疗效的关键。笔者在临床上发现部分难治性肾病综合征的病例，从其发病机理上分析是激素敏感型肾病综合征发展而来。如微小病变性肾小球肾炎，药物过敏性急性间质性肾炎，狼疮性肾炎早期，轻型过敏性紫癜性肾炎，对激素疗效本应较佳，但在治疗中却表现难治，对激素的反应不佳，亦即使用足够诱导激素连续8周，水肿及蛋白尿不消退；或虽对激素治疗有效，但易反复发作；或难以忍受激素的副作用而被迫停药。这时要积极寻找难治因素，进行中西医结合治疗。现将我们在临床观察中发现这类患者的难治的常见因素及中西医治疗对策介绍和概念详解如下，以供同道参考。

1合并感染 由于肾病综合征患者从尿中丢失免疫球蛋白和补体成分使机体免疫功能降低，加之长期激素的治疗，极易合并感染。感染的存在又伴随着抗原抗体反应及免疫复合物的形成，从而导致激素治疗的不敏感，或肾病综合征反复发作；或者难以忍受激素的副作用而停药成为难治性肾病综合征。可见消除感染病灶，提高患者抵抗力是提高激素对难治性肾病综合征的敏感性，减少难治性肾病综合征的复发率的重要环节。针对这一环节，首先要积极寻找感染病灶，尤其要注意象慢性咽炎，慢性鼻炎等易被忽视，易反复发作的炎症，合理选用抗生素抗感染治疗。其次要配合中药中医辨证法。感染发作期，要“急则治其标”。根据我们的临床观察，其感染的发生，常与中医学中的湿热郁毒密切相关。我们分析其机制可能是皮质激素及细胞毒药物的长期应用伤脾，脾虚生湿，湿郁而化热成毒，湿毒侵淫，故使肾病综合征患者缠绵难愈，反复发作而难治。这时要选用清热利湿解毒的中药，如甘露消毒丹，五味消毒饮等加减治疗。在未感染时，要坚守“缓则治其本”的原则以预防感染发生。一方面可选用玉屏风散等补益正气的方剂加减，以加强益气固表护卫的功能，预防外感的发生。另一方面可选用参苓白术散，香砂六君子汤，二陈汤等健脾化湿的中药使脾气健运，湿浊生化无源，提高蛋白摄入，吸收，合成，使血浆蛋白的水平趋于正常，从而提高患者的抗感染能力，使其“正气存内，邪不可干”。

2高凝血状况 现代研究证实：肾病综合征患者由于血液中凝聚及凝集的各种前因子增强，而抗凝聚，抗凝集及纤溶作用机制受损，血浆粘稠度多增加，当血管内皮受损或血流郁积时，肾病综合征患者极易产生自发性血栓形成，且长期大量激素的应用可加重高凝状态，并发肾静脉或下腔静脉血栓［2］。临床表现及体征的识别出如面色黧黑，皮肤色素沉着，肌肤甲错，腰部刺痛，舌质瘀班、瘀点等与中医瘀血类似的临床症状。祖国医学认为“血不利则为水”。因此，瘀血的存在还是难治性肾病综合征患者水肿难以消除的重要因素之一。此时，可选用肝素、华法林、双嘧达草等进行抗凝或抗栓治疗，但由于这类西药极易产生出血等严重副作用，较难以掌握。故可以利用中药之长，采用川芎嗪，丹参等静脉滴注，同时根据患者病程、体质及凝血程度、辨证选用活血化瘀药进行治疗。如病程短，体质强，血凝程度高者可选用水蛭、全蝎、蜈蚣、三棱、莪术等破血逐瘀药治疗；若病程长，体质弱，血凝程度不高者可选用当归、丹参、泽兰、益母草、桃仁等养血化瘀药治疗，并根据辨证情况适当加入行气，温阳药，以促进瘀血的缓解，从而改善难治性肾病综合征的顽固症状如水肿，蛋白尿等。

3血浆蛋白低下 难治性肾病综合征患者由于蛋白从尿中丢失，盲目大剂量激素应用促进蛋白分解等原因促使其血浆蛋白低下。血浆蛋白低下不仅可使难治性肾病综合征患者抵抗力下降，极易发生感染；且可导致低蛋白水肿；甚至可使激素在体内发挥作用依靠的蛋白载体减少而影响激素的效果。因此，纠正血浆蛋白低下亦是治疗难治性肾病综合征的关键步骤之一。由于静脉输入的血清白蛋白，在1～2天内即经肾脏从尿中丢失殆尽，故只能维持很短的疗效。在难治性肾综治疗中，谋求提高白蛋白的水平，而长期间歇输入昂贵的白蛋白，实为不智之举。只有在难治性肾病综合征患者有严重的全身水肿，而静脉注射速尿不能达到利尿消肿之效，方可短期应用［3］。可见，对难治性肾病综合征患者血浆蛋白低下的治疗不可急于求成，可以从以下两方面着手进行。（1）增加蛋白的吸收，促进蛋白的合成。我们认为血浆蛋白应属人体的水谷精微物质之一，它主要由脾胃所化生。因此，在临床上可选用四君子汤、归脾汤等加减以开胃健脾，同时给患者配合食疗，进食甲鱼、鲫鱼、牛肉、牛奶、豆浆等易于吸收和利用的高蛋白食物，从而使患者的蛋白生化有源。（2）减少蛋白在尿中的丢失，即治疗顽固性蛋白尿。临床上除治疗诱发或加剧因素如抗感染、抗凝外，祖国医学认为脾气散精，肾藏精。难治性肾病综合征患者，因病情长久，势必致脾肾气虚，而致脾失散精，肾失藏精，精气下泄，而见大量蛋白尿丢失。故在临床上可采用健脾补肾之法，选用补中益气汤，肾气丸等加减，补益患者脾肾之气，防止水谷精微物质的流失而治蛋白尿。另据现代研究证实：中药黄芪（30～60 g/天）煎服，具有明显促进肝合成白蛋白的作用［4］。西药血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如巯甲丙脯酸（12.5～25 mg Tid po），既可防止由于高蛋白饮食而引起的尿蛋白增多，又可促进肝脏白蛋白的合成［3］。因此，尚可配合应用以上专药，提高难治性肾病综合征患者的血浆蛋白浓度，从而改善低蛋白血症 .