中医临床思维来源的建立(2)

学生的毕业实习大都在病房进行。其好处在于能够系统、完整地观察每一个病人的全部治疗过程。其临床疗效一目了然。但笔者认为，病人住院期间的治疗只是全部病程的一半。因为患者出院后常会因一些外在的因素而使病情发生变化，导致治疗效果、转归和预后不同。因此，要重视随访，重视对病人进行全病程观察。这样既能验证其辨证施治思路的正确与否，又利于经验的积累。

3.3.4多读前人医案

吸取他人的经验很重要，医学敎育网搜集整理可以缩短成才的时间，但对于他人的经验不可囫囵吞枣，要逐步消化成为自己的东西。医案是中医临床的实录，能最直接地反映医生的临床思维，是不可多得的教科书（医学网搜集整理）。多读医案，对于学生尽早建立临床思维不失为一有效途径。

4临床思维示范系统

学习中医的人都知道，现行中医教材的编写体制大都是详细解释—病因病机—临床辨证—治疗用药这一固定模式。但临床实际却是临床表现及体征的识别—病因病机—治疗用药这一程序。那么，如何在临床实习时就建立临床思维呢？笔者以一具体病例的诊治思路加以说明。

4.1病例

陈某，男，36岁，工人。2002年10月8日就诊，患者1990年患急性肾炎，经住院治疗，临床症状痊愈。但近 10年来浮肿常反复发作，尿蛋白+～ ++++，屡经中西医治疗，尿蛋白顽固不消。近日因劳累复感风邪，症见：咽痒疼痛、咳痰粘黄、恶风怕冷、面目浮肿、腰膝酸软、形神倦怠、纳呆便溏、小便短赤、头晕眼花、舌淡红、苔薄腻、脉濡。查体及化验：血压20／ 14Kpa，尿蛋白3+，尿红细胞2+.

4.2临床思维程序

4.2.1第一步：明确何病证从病例介绍和概念详解看，属中医水肿病范畴。

4.2.2第二步：医学敎育网搜集整理根据水肿病的特点区分是阴水还是阳水患者病程10余年，且反复发作，久治不愈，显然病属阴水。虽然本病发病是因外感而起，且有咳嗽咽痛、恶风等肺卫之证，但也说明本病是在正气虚弱的基础上复感外邪，从而导致肺失宣降，水道不利。病性属本虚标实，虚实夹杂。

4.2.3第三步：根据病属阴水明确具体病位以何脏为主病程长，病情反复，伴有蛋白尿顽固不消，同时，证见腰膝酸软、纳呆便溏，且正虚为本，故而本例患者病位在脾、肾两脏。虽近日因外感风邪出现咽痛、咳嗽等肺失宣降之证，故与肺亦相关，但非主要之脏。

4.2.4第四步：根据病情要做哪些相关检查

（1）化验血常规，胸透，进行痰细菌培养，以了解此次感染情况。

（2）检查肾功能、24小时尿蛋白定量、血浆蛋白、血脂等情况，以明确肾脏病变程度。

（3）肾脏超声或肾组织活检，以明确发病机理类型。

4.2.5第五步：得出初步结论有待于相关检查的验证。

4.2.6第六步：中医辨证法本例患者为阴水基础上复感外邪的虚实夹杂证。实者为风热犯肺，湿热内盛：虚者为脾肾两虚，水液内停，故而治疗大法确定为疏风宣肺，清热利湿，佐以健脾补肾，利水消肿。具体方药选用麻黄连翘赤小豆汤合真武汤或实脾饮加减。

医道之关键在于识证、立法、用方。此可谓是对中医辨证思维过程的经典归纳。同时，也点明了中医临床思维的程序和步骤，即辨识证候——建立法则——选方用药。笔者认为，只有建立起中医临床思维，才能真正保证人才培养的质量。