2017与2018年临床助理医师考试教材变动情况汇总(5)

604   第五节 骨与关节化脓性感染   第五节 化脓性骨髓炎  
604   一、急性化脓性骨髓炎   一、急性血源性骨髓炎  
605   二、慢性骨髓炎   二、慢性血源性骨髓炎  
611   2.手术治疗
（1）适应证：①腰腿痛症状严重，反复发作，或经非手术治疗半年以上无效，且症状加重者；②中央型突出，有马尾神经受压而产生括约肌功能障碍者，此时，可以按急症手术执行；③有周围神经受累症状表现者。
（2）手术方法
1）全椎板切除髓核摘除术：可达到充分减压的作用。主要适用于：①合并椎管狭窄；②椎间盘向两侧突出；③中央型巨大突出；④游离椎间盘突出。
2）半椎板切除髓核摘除术医学教育网：适合于单纯椎间盘向一侧突出者。
3）显微外科腰椎间盘摘除术：因为损伤较小，近几年应用较广。适合于单纯腰椎间盘突出者，不适宜用于合并椎管狭窄、椎间孔狭窄和后纵韧带骨化者。
4）经皮腰椎间盘切除术：适用于单纯腰椎间盘突出者。因为设备条件要求高，故需专门训练并严格掌握适应证。
5）人工椎间盘置换术：高新进展技术，尚需进一步研究。
（3）应用手术治疗应注意防止术后并发症的发生。   2.手术治疗 临床诊断腰椎间盘突出症后，有10%～20%的患者需经手术治疗。
（1）手术指征①腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效，经常复发且疼痛较重者。②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著者，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈徽屈膝侧卧位，甚至跪位。③出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹的症状和体征。④病史较长，影响工作或和生活。⑤病史虽不典型，经影像学检查，CT、MRI或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫。⑥腰椎间盘突出症并有腰椎椎管狭窄。
（2）手术方法：传统手术为后路经椎板减压髓核切除术。近年来采用微创外科技术使手术损伤减小，取得良好效果。目前开展的微创手术包括：①经皮穿刺腰椎间盘切吸术；②内窥镜手术，用特殊椎间盘镜器械经侧路或后路椎间盘切除术；③显微腰椎间盘切除术等。对于腰椎间盘突出症并有腰椎不稳或退行性滑脱者可并行腰椎内固定植骨融合术。  
613   骨关节炎临床症状种类及体征表现及治疗   整体变动  

6、传染病、性传播疾病

7、精神神经系统

页数   2017年   2018年  
P548   急性或亚急性起病造成神经系统损害的病因   突然或急性起病的病因包括  
　   先天性血管畸形、动脉瘤等造成的蛛网膜下腔出血。   脑血管畸形及动脉瘤造成的蛛网膜下腔出血。  
　   　   感染和（或）炎症新增：多发性硬化等。  
　   中毒：中毒性疾病也可造成慢性神经系统的损害，如铅、砷等重金属中毒造成的周围神经炎。   铅砷等重金属中毒造成的慢性周围神经病变。  
P549   吉兰-巴雷（Guillain-Barre）综合征或急性炎症性脱髓性多发性神经炎。它是一种急性发病的累及多数脊神经根和神经末梢，也可累及脑神经的炎性脱髓性周围病变。   吉兰-巴雷（Guillain-Barre）综合征或急性炎性脱髓性多发性神经炎。它是一种急性发病的累及多个脊神经根，也可累及脑神经的炎性脱髓鞘性周围病变。
　  
　   严重者肋间肌和膈肌瘫痪，而出现呼吸肌麻痹，出现呼吸困难。四肢腱反射减弱或消失。病理反射阴性。   严重者肋间肌和膈肌瘫痪，而出现呼吸困难。四肢腱反射消失。无病理反射。  
　   双侧面神经周围性麻痹常见，也有舌咽和迷走神经受损，出现声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难。   双侧面神经周围性瘫痪常见，也可有眼外肌、舌咽和迷走神经受损，出现复视、声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难。  
P550   血浆交换量每次40ml/kg，连用5～8天。
　   血浆交换量每次40ml/kg，隔日使用2～4次。  
　   若有此类情况，应及时予以气管插管，以保持呼吸道通畅，维持呼吸功能。   若有则应及时予以气管插管或切开，以保持呼吸道通畅，维持呼吸功能。  
　   面神经麻痹   面神经炎  
　   本病是指茎乳突孔内急性非化脓性面神经炎造成的周围性面神经麻痹。   本病是指茎乳突孔内急性非化脓性面神经炎造成的周围性面肌瘫痪。  
　   常为一侧面神经周围性麻痹   常为一侧面神经周围性瘫痪  
　   如半年以后尚未开始恢复，则完全恢复正常的希望不大，患者可能后遗患侧永久性面神经麻痹或面肌痉挛。   少数患者可能后遗患侧永久性面肌瘫痪或面肌痉挛。  
P551   B族维生素   其他治疗  
　   地巴唑：10mg，日服3次。恢复期可用加兰他敏2.5～5mg，肌注，每日1次。   地巴唑：10mg，日服3次。
　  
　   椎管一般通畅。脊髓MR示病变部位脊髓增粗和（或）有异常信号。   椎管一般通畅。脊髓MR示病变部位脊髓增粗、信号异常及增强。  
　   　   鉴别诊断中视神经脊髓炎新增：脑挤压检查多可发现水通道蛋白  
　   脊髓出血   脊髓血管病变  
P552   氢化可的松100～300mg   甲泼尼龙80～240mg  
　   　   治疗的护理中添加第6条：（6）评估下肢深静脉血栓发生风险，可予以间歇性加压泵或低分子肝素治疗。  
　   一类是与颅内正常内容物有关   一类是与颅内容物有关  
P553   　   脱水治疗口服药物中删除“乙酰唑胺 250mg，每日三次”  
P556   小动脉硬化性医学教育网（习惯上称为腔隙性）   小血管病性（习惯上称为腔隙性）  
　   主要表现为突感剧烈头痛，并有频繁呕吐，继之意识障碍，肢体瘫痪、失语、大小便失禁。血压明显升高，脉搏徐缓有力，呼吸有鼾声。瞳孔可大小不等。多数患者脑膜刺激征阳性。严重者常于起病后数小时死亡。   主要表现为突发剧烈头痛，并有频繁呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语等。血压明显升高。多数患者脑膜刺激征阳性。严重者常于起病后数小时死亡。
　  
　   脑桥出血最后一句：多在数小时或48小时内死亡。   多在数天内死亡。  
P557   　   辅助检查中删除：4.脑脊检查 脑压增高，脑脊液多呈洗肉水样均匀血性。因有诱发脑疝的危险，应在静脉注射20%甘露醇后，符合腰穿检查指征后进行检查。也有10%～20%病例的脑脊液中不含血。  
　   表13-2   大变动  
　   治疗中控制高血压：血压≥180/105mmHg者，可应用利血平、硝苯地平等降压药，使血压维持在略高于发病前水平。   血压≥180/105mmHg者，可静脉滴注尼卡地平或乌拉医学教育网地尔等降压药，使收缩压维持在140mmHg水平上下。  
　   一般处理和护理：（1）绝对卧床、取头高脚低位。   （1）卧床、取头高位。  
　   （2）保持营养和水盐代谢平衡。每日补液量在2800ml左右。吞咽困难者应留置鼻饲，维持营养。
　   （2）保持营养和水盐代谢平衡。最好记录24h出入量，量出微乳。吞咽困难者应留置鼻饲，维持营养。
　  
P558   　   手术治疗适应证删除：年轻患者脑叶。  
　   病因以先天性脑动脉瘤、脑血管畸形和脑动脉硬化为多见。少见病因有脑肿瘤、脑动脉炎、血液病、抗凝治疗后等。   病因以先天性脑动脉瘤、脑血管畸形和脑动脉硬化为多见。少见病因有脑肿瘤、脑动脉炎、血液病等。  
　   腰穿检查时留取三管脑脊液呈均匀血性   腰穿检查时脑脊液呈均匀血性  
　   蛛网膜下腔出血发病数日后可有低热，此系出血后吸收热。少数重症患者昏迷深，可出现去脑强直、脑疝死亡。   少数重症患者昏迷，可出现去脑强直、脑疝及死亡。  
　   表现为快速意识障碍、精神症状、痴呆、步态障碍、尿失禁、抽搐，脑CT示脑室明显扩大等。   表现为精神症状、痴呆、步态障碍、尿失禁、抽搐，脑CT示脑室明显扩大等。
　  
　   诊断第5条：留取三管脑脊液呈均匀血性   脑脊液呈均匀血性  
P559   短暂性脑缺而发作（TIA）指颈内动脉系统或椎基底动脉缺血导致的一过性、局灶性脑或视网膜功能障碍   短暂性脑缺而发作（TIA）指缺血导致的一过性、局灶性脑、脊髓或视网膜功能障碍  
　   临床症状种类及体征表现：最长不超过24小时，不留神经功能缺损，常反复发作，每次发病的症状相对恒定。   不留神经功能缺损，常反复发作，每次发病的症状相对恒定。
　  
　   颈内动脉系统：一过性黑蒙   一过性单眼黑蒙  
　   　   诊断最后添加：一旦临床诊断，应视之为神经科急症，收入院尽早完善各种检查以明确发病机制，如头和颈部血管超声和造影、心脏检查（心电图、心动超声等）、相关血液检查等。  
　   　   治疗与预防添加：3.其他 非心源性者予以阿托伐他汀20mg/d或瑞舒伐他汀10mg/d。没有禁忌者，应予以降压药治疗保持血压在140/90mmHg以下。  
P560   大动脉粥样硬化导致卒中的机制包括:粥样硬化导致大、中动脉的严重狭窄   动脉粥样硬化导致卒中的机制包括:粥样硬化导致动脉的严重狭窄  
P561   癫痫是一种由于神经元突然、反复异常放电所引起的反复发作的短暂的大脑功能失调的慢性疾病。由于放电神经元的部位不同，临床出现短暂运动、感觉、意识、自主神经等不同表现。   癫痫是种由于神经元突然、反复异常放电所引起的反复发作的短暂的大脑功能失调的慢性疾病。由于放电神经元的部位不同，临床出现短暂运动、感觉、意识、自主神经功能障碍等不同表现。  
　   引起癫痫的病因很多，临床上分为特发性和症状性两大类。   引起癫痫的病因很多，临床上分为特发性和症状性、隐源性三大类。  
　   2.继发性癫痫
指具有特殊病因，即由各种脑部疾病和影响代谢的全身疾病引起，癫痫发作只是某个疾病的一种症状。   2.症状性癫痫
指具有特殊病因，即由各种脑部疾病和影响脑功能的全身疾病引起，癫痫发作只是某个疾病的一种症状。  
　   表13-3 变性疾病   退行性疾病  
P562   　   新增：3.隐源性癫痫 临床症状种类及体征表现提示为症状性癫痫，但现有的检查手段不能发现明确的病因，约占全部癫痫的60%～70%。  
　   　   1.全面性发作新增：最初的症状学和脑电图提示发作起源于双侧脑病，多在发作初期就有意识丧失。  
　   （1）全身性强直-阵挛发作（俗称大发作）：以突然意识丧失、跌倒、全身性强直后伴有抽搐为特征。   （1）全身性强直-阵挛发作（俗称大发作）：以突然意识丧失、跌倒、全身性强直后伴有痉挛为特征。  
　   （2）失神发作：以5～10岁儿童多见。意识突然中断数秒或数十秒为多见，神呆、手中持物失落。事后清醒、不能回忆。每日可数次或数十次。
　   （2）失神发作：以5～10岁儿童多见。意识突然丧失数秒或数十秒为多见，神呆、手中持物失落。事后不能回忆。每日可数次或数十次。典型失神发作时，EEG呈双侧对称3Hz棘-慢综合波。  
　   　   2.部分性发作新增：源于大脑半球局部神经元的异常放电，可分为单纯部分性、复杂部分性、部分性发作继发全面性发作三类。  
　   （2）复杂部分性发作最后一句话：事后神志清醒后对其行为不能记忆。俗称为精神运动性发作。   事后对其行为不能记忆。俗称为精神运动性发作。  
　   　   新增：（3）部分性发作继发全面性发作：单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作，单纯或复杂部分性发作均可泛化为全面性强直阵挛发作。  
　   1.脑电图 24小时脑电监测来提高脑电图检查出异常发电的电位活动。患者间歇期检查出现正常脑电图不能除外本病。   24小时脑电监测来提高脑电图检查的阳性率。患者发作间歇期检查出现正常脑电图不能除外本病。  
P563   本病应与癔症性抽搐、晕厥鉴别。   本病应与癔症、晕厥、TIA鉴别。  
　   　   鉴别变动大。  
　   （1）抗癫痫药物的使用：若诊断成立，或每年发作1次以上，可进行药物治疗。
　   （1）抗癫痫药物的使用：若诊断成立，半年发作2次以上，需进行药物治疗。首次发作或间隔半年以上发作1次者，可在告知药物治疗利弊后根据患者及家属意愿决定治疗方案。  
　   　   表13-4变动大  
　   　   （4）剂量和合并用药新增大段文字。  
P564   （6）治疗终止：全身性强直一阵挛发作和部分运动性发作，在完全控制4～5年后，考虑停药；失神发作完全控制后2年停药。
　   （6）治疗终止：全身性强直一阵挛发作和部分运动性发作，在完全控制4～5年后，考虑停药；失神发作完全控制后半年停药。但停药前应有缓慢的减药过程，一般不少于1～1.5年无发作者，方可停药，有自动症者可能需长期服药。  
P566   　   精神障碍的诊断原则新增：2.临床资料的收集和临床分析的方法和内容  
P567   　   常见脑器质性综合征及处理原则新增机型脑综合征和慢性脑综合征（一页文字）变动大。  
P572   （1）戒酒：主要采取逐步递减的方法。使患者最终停止饮酒。在减量的过程中应注意对减量的掌握，防止戒断症状的出现。住院的情况下可一次性戒酒。   （1）戒酒：主要采取一次性戒酒，不提倡逐步递减的方法。
　  
P573   　   集体心理治疗最后新增：减少复饮，促进社会功能康复。  
P586   二、恐惧性焦虑障碍   二、恐惧症