直肠全系膜切除术解剖基础

直肠全系膜切除术解剖基础：

腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。盆筋膜分脏层和壁层，盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而形成的，盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。在S4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜（Mesorectum），其内富含淋巴、血管组织，直肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此[6，7].两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织充填。盆腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管，在TME中具有重要的意义。如腹下神经（hypogastricnerve）、盆腔自主神经丛（pelvicautonomicnerveplexus，PANP）和直肠中动脉。髂腹下神经位于腹膜后，进入盆腔后走行于内脏间隙中，可在骶岬距中线大约1cm处，或距输尿管内侧约2cm处发现，它紧贴盆壁延输尿管、髂内动脉向侧方、尾侧走行。盆腔自主神经从由骶神经内脏支在盆腔前侧壁与腹下神经汇合而成，PANP位于精囊血管或子宫颈水平，为菱形的致密神经组织斑，如有直肠中动脉存在时，此动脉正好穿过该结构。PANP的神经纤维多支配泌尿生殖器官功能，也有一些小的分支进入直肠系膜，支配直肠。在保留神经的直肠癌根治术中，应该尽可能的保护这些神经的功能。直肠中动脉位于前列腺和阴道穹窿水平，由阴部动脉分出，向直肠方向走行，在距中线4cm处跨过第三骶神经的近侧，由于直肠中动脉与S3神经的固定解剖关系，可以作为寻找该神经的标志。由于脂肪和纤维结缔组织包绕直肠中动静脉和骶神经，构成所谓的“直肠侧韧带”，但实际机体并不存在此结构。正好穿过该结构。PANP的神经纤维多支配泌尿生殖器官功能，也有一些小的分支进入直肠系膜，支配直肠。在保留神经的直肠癌根治术中，应该尽可能的保护这些神经的功能。直肠中动脉位于前列腺和阴道穹窿水平，由阴部动脉分出，向直肠方向走行，在距中线4cm处跨过第三骶神经的近侧，由于直肠中动脉与S3神经的固定解剖关系，可以作为寻找该神经的标志。由于脂肪和纤维结缔组织包绕直肠中动静脉和骶神经，构成所谓的“直肠侧韧带”，但实际机体并不存在此结构。