慢性淋巴细胞白血病学习(2)

5.免疫分型：①B细胞型：小鼠玫瑰花结形成试验阳性，膜表面Ig弱阳性，呈κ或λ单克隆轻链型；CD5、CD19、CD20阳性；CD10、CD22阴性。②T细胞型：绵羊玫瑰花环形成试验阳性；CD2、CD3、CD8（或CD4）阳性、CD5阴性。

6.可除外淋巴瘤合并白血病或幼淋细胞白血病，及其他引起淋巴细胞增多的疾患，如病毒感染、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、结核病等。 来源：中国医学考试网-临床助理执业医师考试

四、容易误诊的疾病

1.慢性粒细胞白血病：白细胞升高明显（100×109/L～500×109/L），骨髓中以中晚幼粒细胞增生为主，中性粒细胞碱性磷酸酶减少或消失，有Ph1染色体阳性，BCR-ABL融合基因阳性。脾肿大显著。

2.病毒感染：淋巴细胞增多，但是多克隆性和暂时性的，随着感染控制淋巴细胞数量恢复正常。

3.淋巴瘤：淋巴结呈进行性的无痛性肿大，深部淋巴结肿大可压迫邻近器官，血象无特殊变化，骨髓涂片和活检找到Reed-sternbery细胞或淋巴瘤细胞。淋巴结活检可见：正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏；被膜周围组织同样有异常淋巴细胞或组织细胞浸润；被膜及被膜下窦也被破坏。

4.淋巴瘤细胞白血病：由滤泡或弥漫性小裂细胞型淋巴瘤转化而来者易与CLL混淆。本病患者多具有原发淋巴瘤病史，细胞常有核裂并呈多形性；淋巴结和骨髓发病机理活检显示明显滤泡结构；免疫表型为SmIg、FMC7和CD10强阳性，CD5阴性。

5.幼淋巴细胞白血病（PLL）：病程较CLL为急，脾大明显，淋巴结肿大较少，白细胞数往往很高，血和骨髓涂片上有较多的（＞55%）带核仁的幼淋巴细胞；PLL细胞高表达FMC7、CD22和Sml9；CD5阴性；小鼠玫瑰花结试验阴性。

6.毛细胞白血病（HCL）：全血细胞减医学教育网搜集整理少伴脾大者诊断不难，但有部分HCL的白细胞升高，（10～80）×109/L，这些细胞有纤毛状胞浆突出物、酒石酸抵抗的酸性磷酸酶染色反应阳性，CD5阴性，高表达CD25、CDllC和CDl03.

7.伴循环绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤：为原发于脾的一种恶性淋巴瘤，多发生于老年人，脾大明显，白细胞数为（10～25）×109/L，血和骨髓中出现数量不等的绒毛状淋巴细胞，l/2～1/3的患者伴有血、尿单克隆免疫球蛋白增高。免疫标志为CD5、CD25、CDllC和CDl03阴性；CD22和CD24阳性。脾切除有效，预后较好。

8.淋巴结结核：常为颈部局限性淋巴结肿大，淋巴结质地较软，有压痛及粘连，甚至坏死或破溃。淋巴结活检：有结核杆菌或干酪样坏死。抗结核治疗有效。

五、治疗原则

根据临床分期和患者的全身情况而定。临床常用Binet分期，其标准如下：

A期：血和骨髓中淋巴细胞增多，＜3个区域的淋巴组织增大；

B期：血和骨髓中淋巴细胞增多，≥3个区域的淋巴组织肿大；

C期：除与B期相同外，尚有贫血（血红蛋白：男性＜120g/L，女性＜110g/L）或血小板减少（＜100×109/L）。

一般A期患者不需治疗，定期复查即可。B期患者出现下述情况则应开始化疗：①体重减少≥l0%、极度疲劳、发热（＞38℃）＞2周、盗汗；②进行性脾大（左肋弓下＞6cm）；③淋巴结肿大：直径＞10cm或进行性肿大；④进行性淋巴细胞增生：2个月内增加＞50%，或倍增时间＜6个月；⑤自身免疫性贫血和（或）血小板减少对糖皮质激素的治疗反应较差；⑥骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重。C期患者应予化疗。

1.化学治疗：化疗能改善症状和体征，但不能延长生存和治愈本病。常用的药物为苯丁酸氮芥和氟达拉滨，后者效果更好。其他嘌呤类药物如喷司他丁和克拉屈滨，烷化剂如环磷酰胺。氟达拉滨和环磷酰胺联合（Fc）是目前治疗复发难治性CLL的有效方案。

2.放射治疗：有明显淋巴结肿大（包括纵隔或巨脾）、神经侵犯、重要脏器或骨骼浸润且有局部症状者可考虑放射治疗，包括全身放疗（TBI）、全身淋巴照射和局部照射。

3.免疫治疗：阿来组单抗是人源化的鼠抗人CD52单克隆抗体，几乎全部CLL细胞表面均有CD52的表达。该抗体能够清除血液和骨髓内的CLL细胞，用于维持治疗较理想。其不良反应主要为骨髓抑制和免疫抑制所致的感染、出血和贫血，以及血清病样的过敏反应。利妥昔单抗是人鼠嵌合型抗CD20单克隆抗体。一般需大剂量应用才可能有效，可与化疗药物联合应用，也适用于嘌呤类药物治疗后微小残留病灶的清除，其不良反应主要为过敏反应。

4.造血干细胞移植：在缓解期，采用自体干细胞移植治疗CLL可获得较理想的结果，患者体内的微小残留病灶可转阴，但随访至4年时约50%复发。因患者多为老年人，常规移植的方案相关毒性大、并发症多，近年采用以氟达拉滨为基础的NST，降低了移植方案的相关毒性死亡率，可望提高存活比例。

5.其他治疗：严重感染常为致死原因，应积极用抗生素控制感染