2018年执业助理医师实践技能病例分析满分技巧

相信很多人会对2018年执业助理医师实践技能病例分析满分技巧比较感兴趣，为此，医学教育网编辑特地为您准备了这篇关于“2018年执业助理医师实践技能病例分析满分技巧”的文章，希望对您有帮助。

病历摘要：

男性，62岁，反复发作性右上腹绞痛2年，腹痛加重伴皮肤黄染、发热1天。

患者2年前出现右上腹绞痛，当地医院诊为“急性胆囊炎，胆囊结石”，行胆囊切除术，术后绞痛症状一度缓解。之后又出现右上腹绞痛，伴寒战、发热，皮肤、巩膜黄染，急诊入院。既往体健。

查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg.神清合作。皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张感、反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

实验室检查：总胆红素36mol/L，直接胆红素19.90mmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。血常规：Hb150g/L，WBC29.7×10（9）/L，N0.89.

腹部B超检查见图。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断鉴别方法和标准（两个以上诊断，应分别列出各自诊断鉴别方法和标准，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及防治知识及治疗注意事项写在答题纸上。          
时间：15分钟          
评分标准   总分
22分      
一、初步诊断   4分      
1.急性梗阻性化脓性胆管炎       2.5分  
2.胆总管结石       1分  
3.胆囊切除术后       0.5分  
二、诊断鉴别方法和标准（初步诊断错误，诊断鉴别方法和标准不得分；未分别列出各自诊断鉴别方法和标准扣一分。）   6分      
1.急性梗阻性化脓性胆管炎：          
⑴反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征（腹痛、黄疸、寒战、发热）。       1.5分  
⑵皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛。       1分  
⑶直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。       1分  
2.胆总管结石：          
⑴有胆囊切除手术史。       0.5分  
⑵腹部B超显示胆总管扩张，管内有结石。       1.5分  
3.胆囊切除术后：2年前行胆囊切除术；查体可见右上腹旁正中切口瘢痕。       0.5分  
三、鉴别诊断   4分      
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻       2分  
2.胆道下段肿瘤       1分  
3.胆道蛔虫症       1分  
四、进一步检查   4分      
1.腹部CT或MRCP（磁共振胰胆管造影）。       1.5分  
2.尿常规和凝血功能检查。       1分  
3.必要时ERCP（内镜逆行胆胰管造影）检查。       1分  
4.血肿瘤标志物（CEA、CA19-9等）检查。       0.5分  
五、防治知识及治疗注意事项   4分      
1.抗感染治疗。       2分  
2.急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流或内镜下行Oddi括约肌切开、引流、取石。       2分  

总结：

诊：进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石，胆囊炎

查：B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT.治；禁食抗炎解痉止痛补液等，择期手术切除。

Charcot三联征（腹部绞痛、寒战发热及黄疸）+B超（强回声光团）=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸

鉴：黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎

查：血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）、CT、MRCP（磁共振胰胆管造影）

治：抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。