2018年执业助理医师实践技能病例分析满分技巧
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病历摘要:
男性,62岁,反复发作性右上腹绞痛2年,腹痛加重伴皮肤黄染、发热1天。
患者2年前出现右上腹绞痛,当地医院诊为“急性胆囊炎,胆囊结石”,行胆囊切除术,术后绞痛症状一度缓解。之后又出现右上腹绞痛,伴寒战、发热,皮肤、巩膜黄染,急诊入院。既往体健。
查体:T38.5℃,P98次/分,R20次/分,BP130/80mmHg.神清合作。皮肤、巩膜黄染,浅表淋巴结未触及肿大,心肺未见异常。腹平坦,可见右上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张感、反跳痛,未触及肿物,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
实验室检查:总胆红素36mol/L,直接胆红素19.90mmol/L,余肝功、电解质均在正常范围。血常规:Hb150g/L,WBC29.7×10(9)/L,N0.89.
腹部B超检查见图。
要求:根据以上病历摘要,请讲初步诊断、诊断鉴别方法和标准(两个以上诊断,应分别列出各自诊断鉴别方法和标准,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查及防治知识及治疗注意事项写在答题纸上。
时间:15分钟
评分标准
总分
22分
一、初步诊断
4分
1.急性梗阻性化脓性胆管炎
2.5分
2.胆总管结石
1分
3.胆囊切除术后
0.5分
二、诊断鉴别方法和标准(初步诊断错误,诊断鉴别方法和标准不得分;未分别列出各自诊断鉴别方法和标准扣一分。)
6分
1.急性梗阻性化脓性胆管炎:
⑴反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征(腹痛、黄疸、寒战、发热)。
1.5分
⑵皮肤、巩膜黄染,右上腹压痛。
1分
⑶直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
1分
2.胆总管结石:
⑴有胆囊切除手术史。
0.5分
⑵腹部B超显示胆总管扩张,管内有结石。
1.5分
3.胆囊切除术后:2年前行胆囊切除术;查体可见右上腹旁正中切口瘢痕。
0.5分
三、鉴别诊断
4分
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻
2分
2.胆道下段肿瘤
1分
3.胆道蛔虫症
1分
四、进一步检查
4分
1.腹部CT或MRCP(磁共振胰胆管造影)。
1.5分
2.尿常规和凝血功能检查。
1分
3.必要时ERCP(内镜逆行胆胰管造影)检查。
1分
4.血肿瘤标志物(CEA、CA19-9等)检查。
0.5分
五、防治知识及治疗注意事项
4分
1.抗感染治疗。
2分
2.急诊开腹探查,胆总管切开、探查、引流或内镜下行Oddi括约肌切开、引流、取石。
2分
总结:
诊:进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石,胆囊炎
查:B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT.治;禁食抗炎解痉止痛补液等,择期手术切除。
Charcot三联征(腹部绞痛、寒战发热及黄疸)+B超(强回声光团)=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸
鉴:黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎
查:血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)、CT、MRCP(磁共振胰胆管造影)
治:抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。
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