口腔医师考点-口腔颌面外科学专业总结四(2)

隧道皮瓣：隧道式皮瓣指皮瓣必须通过皮下或深部组织进行转移。与岛状皮瓣不同的是：除含有知名血管外，蒂部的横径与皮瓣的横径相一致，仅仅是在通过隧道的部分蒂部被去除了表皮。因此，所谓隧道皮瓣实际上是岛状皮瓣与皮下皮瓣的结合与发展。修复口腔颌面部缺损时，以额部隧道皮瓣应用最多，皮瓣可通过皮下隧道修复面部缺损，也可通过颧弓下隧道修复口腔及口咽缺损。

这种皮瓣的最大优点是手术可一次完成，而无需二期断蒂或修整。

2）游离皮瓣：游离皮瓣移植是近40年发展起来的新型整复方法，系将身体远处的轴形皮瓣应用显微血管外科技术移植到颌面或口腔缺损处。游离皮瓣已在国内外广泛应用，并已成为肿瘤术后缺损立即整复的主要手段。

根据血供解剖上的不同，目前可将游离皮瓣分为以下四种类型：

①直接皮肤血管皮瓣：其主要特点是，营养皮肤的动脉在穿出深筋膜后与皮肤表面平行，走行于皮下组织内，并沿途发出小支以供养皮下组织及皮肤。这种皮瓣即典型的轴形皮瓣。腹股沟皮瓣、胸三角皮瓣均属之。

②肌皮血管皮瓣：也称肌皮瓣。其主要特点是通过肌组织发出营养支，垂直穿透深筋膜至皮下组织及皮肤。这种皮瓣在移植时决不能将皮瓣与其深面肌分离，否则不能成活。因此，这种皮瓣实际上是一种复合组织瓣。胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣等均为此种类型。

③动脉干网状血管皮瓣：其主要特点是由动脉干上直接发出许多微细的血管支，组成丰富的网状结构，直接营养其所属的皮肤。这种皮瓣的动脉多为体表浅的动脉主干，口径较粗，易于吻合成功，而且主干的两端均较粗，皆可供吻合，在此基础上，可成为桥梁皮瓣与其他皮瓣连接成的二级串连皮瓣。足背皮瓣以及我国创用的前臂皮瓣均属此种类型。

④肌间隔血管皮瓣：其特点是动脉行走于肌间隔内，然后发出分支至皮肤，并与其他皮肤动脉吻合。这类皮瓣常可分离出较长一段血管蒂，且多有两条静脉伴行。上臂内、外侧皮瓣及小腿外侧皮瓣均属这种类型。

对于口腔颌面部中、小型组织缺损的修复，最常应用的是前臂游离皮瓣，其次是肩胛皮瓣、足背皮瓣、小腿外侧皮瓣。至于复合组织缺损，则以选用肌皮瓣为佳。

（2）皮瓣移植的适应证：皮瓣因带有丰富的皮下脂肪组织，其用途不仅能整复浅表创面或缺损，还可应用于整复较深层或洞穿性的组织缺损。

1）整复面、颊、颏部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术后缺损的立即整复。

2）某些颌面部器官的再造，如腭、鼻、眼睑、耳廓等的缺损。

3）封闭或覆盖深部组织（如肌腱、肌、神经、大血管、骨等）或有暴露的创面。

4）整复颊部、鼻部等洞穿性缺损。

5）其他如矫治颈部瘢痕挛缩等。

在皮瓣类型的选择：原则上应就简不就繁、就快不就慢；能用带蒂皮瓣解决的，切不可滥用游离皮瓣；能用游离皮瓣解决的最好不选择管状皮瓣。

组织分离技术

解剖分离的方法主要有两种，即锐性分离和钝性分离。

1.锐性分离

用于精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织。使用的器械为锐性的手术刀和手术剪。此法对组织损伤小，动作要求细巧、准确，一般应在直视下进行。

2.钝性分离

用于正常肌肉和疏松结缔组织的分离以及有包膜的良性肿瘤的摘除。主要以血管钳进行，也可使用刀柄、手指、纱布等，可在非直视下进行。对于层次不清又含有重要血管神经的区域，用钝性分离法比较安全，但对组织损伤较大，故操作时更应细致，避免过度用力，以减少组织撕裂伤。

上述两种分离方法，在术中常交替和结合使用。但无论使用哪种方法，均应防止粗暴和意外损伤，注意手术的快慢节奏，解剖分离过程中要经常用盐水纱布覆盖和保护创面，避免在空气中长时间暴露。