流行病学相关性研究-公卫助理医师考点(2)

但是，生态学研究只是粗线条的描述性研究。生态学上某疾病与某因素分布的一致性，可能是该疾病与某因素间真正有联系，但也可能毫无联系。当生态学上的联系与事实并不相符时称为“生态学谬误”(ecologicalfallacy)或“生态偏倚”(ecological bias)。这就是生态学研究的局限性所造成的。主要有下列几种情况：

1.缺乏暴露与疾病联合分布的资料 这是指研究者只知道每个研究人群内的暴露数和非暴露数，患病数和非患病数，但不知道在暴露者中有多少发生了疾病或非暴露者中有多少发生了疾病。也就是说，生态学研究不能在特定的个体中将暴露与疾病联系起来。例如，有人研究了1950～1954和1965～1969年间宫颈癌死亡的减少与每年进行巴氏涂片筛检的妇女的百分比的相关情况。结果发现，筛检妇女百分比越高，宫颈癌死亡下降越大，二者之间有很强的统计学意义的正相关。因而认为，筛检规划可能导致宫颈癌死亡率减少。很显然，只根据该资料不可能决定经过筛检的妇女的死亡危险是否确实下降，因此不能检验该假设。

2.缺乏控制可能的混杂因素的能力 1964～1965年在28个国家里的一项研究表明，平均每人每天摄入猪肉量与乳腺癌死亡率之间有很强的正相关，提示猪肉摄入和乳腺癌死亡之间可能有联系。然而，增加猪肉消耗可能只是与乳腺癌危险增加有关的其他一些因素的一个标记，如增加了脂肪摄入，减少了蔬菜摄入或猪肉摄入多的人有较高的社会经济地位等。利用相关资料不可能将这些潜在的混杂因素的影响分离开。因而，相关的存在并不一定表明真实联系的存在。反过来，相关性研究缺乏相关，也并不一定表明缺乏真实的联系。例如，70年代的早期，美国口服避孕药(OC)的使用增加，而同时育龄妇女中冠心病(CHD)死亡率下降约30%。这些相关资料提示使用OC与致死性CHD间有负的联系。然而，大量分析性研究一致表明，使用OC者比不使用者平均致死性CHD危险增加约1倍。

3.相关资料中的暴露水平只是近似值或平均水平，而不是个体实验的值。因此，有时相关并不能精确地解释暴露的改变量与所致疾病发病率或死亡率的改变量的关系。有时还可能在疾病和暴露之间蒙上了更复杂的联系。例如，有人研究了19个国家酒精消耗与CHD死亡之间的相关。结果为明显的负相关，酒精消耗越多，CHD死亡越低。实际上，分析性研究表明，酒精消耗与CHD死亡之间不是一个简单的负的联系，而是一个“J”形曲线。重度饮酒者CHD死亡危险最大，中等量饮酒者致死性CHD的危险比重度饮酒者和不饮酒者均低。相关性研究很难看出这种非线性关系。

(六)研究实例

我国医务工作者应用相关性研究获得令人信服的结果者不乏其例。

例如，散发性脑炎，因各家对本病看法不一，故命名亦异，曾命名为“散发性病毒性脑炎”、“非特异性脑炎”、“不典型脑炎”、“急性播散性脑脊髓炎”、“弥漫性多灶性脑病”等。1978年全国第二届神经精神病学术会议后多称“散发性脑炎”。

1976～1988年温州医学院第一附属医院神经内科住院的379例“脑炎”病例的发生与温州市咪唑类驱虫药年销售之间有明显的联系。由表3-1和图3-1可见，1976～1982年四咪唑(TMS)的销售量越大，“脑炎”病例数越多。1976年TMS上市不久，年销售量15kg，当年病例数11例;次年销售量增至52.5kg，病例数增至40例;随后几年，两者几乎呈“并行”关系，为典型的正相关(r=0.994,P<0.01)。1982年下半年，卫生部发文淘汰包括TMS在内的127种药品，1983年病例数即由1982年的37例降为11例，1984年仅8例。病例数下降的时间比药品淘汰时间延迟的原因，作者推测可能与基层单位及民间江湖游医仍在应用TMS有关。1985年“脑炎”病例数有所回升，则可能与左旋咪唑(LMS)上市及大量应用有关。LMS与TMS的化学结构、药理作用相似，用法用量相同，基于上述分析得出结论，TMS在温州市的应用与淘汰是造成该市“脑炎”发病数骤升与骤降的直接原因。1983年和1984年“脑炎”病例数减少是TMS被淘汰带来的干预作用。LMS取代TMS上市，又使“脑炎”发病数回升。因此，咪唑类药物的应用与散发性脑炎的发病存在因果关系的可能性很大(药物流行病学杂志.郑荣远等.1993)