佝偻病和骨软化症可能病因和发病机制

　　佝偻病和骨软化症是以骨基质钙盐沉着障碍为主的慢性全身性疾病，表现为骨组织内类骨组织（未钙化骨基质）的过多聚积。病变如发生在生长中的骨骼，则成佝偻病，多见于婴幼儿，称为婴幼儿佝偻病。发生在年龄较大的儿童者，称为晚期佝偻病，较为少见。病变如发生在成年人，骨的生长已停止者，则称为骨软化症。佝偻病和骨软化症在病因及病变方面基本相同。

　　可能病因和发病机制

　　佝偻病和骨软化症主要是维生素D缺乏，钙磷代谢障碍，类骨组织钙化不良所造成的骨骼病变。

　　维生素D为脂溶性类固醇衍生物，以维生素D2（麦角钙化醇）尤其以维生素D3（胆钙化醇）较为重要，两者代谢和功能类同。维生素D可来自食物，维生素D2的前身物质麦角固醇存在于植物和谷物中，在体内外经紫外线照射后可转化为人体能吸收的维生素D2；维生素D3主要存在于肝、奶、和蛋黄中，以鱼肝油含量最多。食物来源的维生素D在小肠以乳糜微粒形式吸收，与胆汁酸盐的作用有关。维生素D的另一重要来源为体内合成，日光中紫外线使表皮基底细胞内的维生素D2前身麦角固醇和大量存在的维生素D3前身7-脱氢胆固醇（在体内由胆固醇脱氢而成）转化为维生素D2和维生素D3.维生素D2和D3为非活性物质，可与血浆中的α-1球蛋白结合储存于脂肪组织中。血液中维生素D2和D3经肝细胞线粒体中25-羟化酶的作用，转化为25-羟维生素D2（25-OHD2）和25-羟维生素D3（25-OHD3）后才具有活性。以后又经肾小管上皮α-1羟化酶进一步羟化为1，25-二羟维生素D2（1，25-（OH）2D2）和1，25-二羟维生素D3（1，25-（OH）2D3），活性大大提高，而有类似于激素的作用。1，25-（OH）2D受其自身合成的反馈调节，血浆中1，25-（OH）2D浓度升高可抑制肝内25-羟化酶的作用，使25-OHD和1，25-（OH）2D形成减少；反之，则增加。它还受血清钙、磷浓度和甲状旁腺激素以及降钙素的调节。低血钙时，甲状旁腺激素分泌增加，使肾α-1羟化酶活性增高，1，25-（OH）2D合成增加；高血钙时则相反。低血磷时亦可增加1，25-（OH）2D的合成。

　　维生素D通过对小肠、肾和骨三个靶器官的作用，维持和调节血浆钙和磷的水平，它对骺板软骨和类骨组织的钙化是必不可少的。①1，25-（OH）2D明确地促进小肠粘膜上皮对钙磷的吸收。目前认为是通过受体－基因介导作用（receptor-genemediatedfunction）实现的，1，25-（OH）2D与受体结合形成的复合物促进mRNA转录和合成特异的钙磷输送蛋白，从而增加钙磷的吸收。②1，25-（OH）2D可促进肾近曲小管对钙磷的重吸收，但其作用较弱且尚不完全明确，需与甲状旁腺激素协同作用。③1，25-（OH）2D对骨有二种相反的作用。一方面，骨是人体的钙库，当血钙降低时，1，25-（OH）2D与甲状旁腺激素协同作用，从骨回吸收钙磷，维持血浆钙磷的正常浓度。其机制是很可能通过破骨细胞的作用，使骨盐溶解。亦有证据表明，它们可能通过抑制骨母细胞合成Ⅰ型胶原，使骨重建暂停，骨盐被回吸收。另一方面，1，25-（OH）2D促进骺板软骨和类骨组织的钙化，这与它和甲状旁腺激素维持钙、磷在血浆中的饱和状态有关，有利于骨盐的沉积。亦有人认为1，25-（OH）2D可增加类骨组织中钙结合蛋白，即骨钙蛋白和骨联蛋白的合成有关，它们使类骨周围组织液中的钙和磷与类骨中的Ⅰ型胶原分子结合，类骨因此而钙化。

　　维生素D缺乏性佝偻病或骨软化病多见于骨骼生长快、对维生素D需要量高的婴幼儿和妊娠妇女或多产妇。维生素D摄入不足，尤其是日光照射不足是重要的原因，因占人体需要量80％的维生素D可来自体内合成。此外，胃肠以及胆道疾患，影响脂溶性维生素D和钙磷的吸收，也是原因之一。

　　维生素D缺乏，主要是1，25-（OH）2D3缺乏时，钙磷从肠道吸收减少，导致血钙磷下降，而促使甲状旁腺激素分泌增加，从而骨质脱钙，使血钙维持正常，但肾小管对磷的重吸收减少，使尿磷增加而血磷减少。这样，维生素D缺乏时，血钙在正常或偏低水平，而血磷减少。结果使钙磷浓度积（正常在34～40）降低，钙磷不能在骨基质中充分沉积，导致类骨组织大量堆积，造成佝偻病或骨软化病。

　　严重的肝损害时，肝细胞25-羟化酶合成障碍，维生素D羟化不足，而引起肝性佝偻病。慢性肾功能不全时，肾小管合成α-1羟化酶不足，而使1，25-（OH）2D减少，钙磷吸收减少，又因肾小球滤过功能下降，磷酸盐潴留，以致血磷偏高，血钙则减少。另外，肾小管分泌H+和重碳酸盐重吸收障碍，亦使钙排出增加。上述改变促使甲状旁腺分泌增加，骨质脱钙，钙盐沉积障碍，而引起肾性佝偻病。