大肠恶性肿瘤的发病机理改变

　　一。大肠癌的基本形态特点

　　大肠癌大体形态上基本为块状、溃疡和浸润等外观，但早期癌也可不具备上述特征。

　　1.早期癌　大肠早期癌是指癌浸润仅限于粘膜及粘膜下层者，如浸润达肌层时则称为进展期癌。在内镜下，早期大肠癌的分型按丸山意见，其中Ⅰ型为息肉隆起型，又可分为有蒂（Ⅰp）、亚蒂或广基型（Ⅰs），此型多为粘膜内癌，直径＜2.0cm，表面发红。多显凹凸不平，可有糜烂，与良性息肉不易区分。Ⅱa型为扁平隆起型，大体呈分币状，其中伴溃疡者称Ⅱa+Ⅱc型，大体如小盘状，边缘隆起，中心凹陷。这两型多见于粘膜下癌，体积多较大（＞2.0cm）。表面常有糜烂或渗出物附着。我们检出的早期大肠癌体积偏小，＞2.0cm者少见。值得注意的是，大肠早期癌是以癌细胞组织浸润深度为依据，因此内镜下早期癌的诊断和分型必须要有手术切除肠袢或内镜摘除息肉的组织发病机理学诊断为依据，单纯的内镜检查及活检发病机理只能作参考，而不能作早期癌诊断。

　　2.进展期癌 可表现为隆起型（息肉型、溃疡型、浸润型及胶样型等形态）。

　　（1）隆起型癌即BorrmannⅠ型癌。癌肿主要向肠腔内生长，多呈宽基息肉样，大小不一，自1～2cm至10cm不等。表面凹凸不平，常呈菜花样散在糜烂及小溃疡，易于出血。该型多见于右侧结肠，其原因可能为右侧结肠肠腔大，且肠内容物较稀薄，癌肿较易向肠腔内生长发展之故。

　　（2）溃疡型癌癌肿表面形成有明显的溃疡。根据溃疡之外型和生长情况又分为局限型和浸润型两种。①局限溃疡型癌（BorrmannⅡ型癌）：内镜下可见肿瘤境界清楚，癌肿表面有较大溃疡，周边呈结节状围堤，望之如火山口状；②浸润溃疡型癌（BorrmannⅢ型癌）：因癌肿向肠壁浸润而致隆起性肿瘤境界欠清楚，肿瘤表面除充血水肿外，可有散在大小不等的糜烂及溃疡，触之易出血。继续发展可浸润肠管全周形成环形狭窄。该型癌最常见，可见于左右侧结肠，但后者很少形成深溃疡。

　　（3）浸润型癌又称弥漫浸润型癌（BorrmannⅣ型癌）。癌细胞向肠壁各层弥漫浸润使肠壁增厚，可累及肠管全周而粘膜表面很少有结节，可见散在的糜烂及小溃疡。因常伴结缔组织增生使病变区变硬无动力，如呈环形浸润则肠腔呈管状狭窄，故又称硬化型癌，多发生于左侧结肠，尤以直肠、乙状结肠为多。

　　（4）胶样癌属特殊类型癌（BorrmannⅤ型）肿瘤外型各异，呈肿块形，常并有绒毛乳头状突起。内镜下可见肿瘤内有大量的胶冻样粘液，质地较软，有弹性，边界不甚鲜明。该型多见于升结肠及盲肠，亦可见于直肠。

　　3.吻合部复发癌　常常由发病机理活检组织学检查确认。在镜下其特点为吻合部隆起性肿物，伴充血、水肿、糜烂及出血，并有脓性渗出物附着，吻合口常形成狭窄。

　　二。大肠癌组织类型、临床发病机理分期

　　1.大肠癌组织学分型在组织学上可分为乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌及鳞状细胞癌等类型。其中以腺癌最为常见，占93%～95%，粘液癌占4.9%～6.6%.

　　2.临床发病机理分期 癌浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。

　　A1期 癌浸润限于大肠粘膜层（M癌）及粘膜下层（Sm癌）。

　　A2期 癌已侵入浅肌层（Pm癌）。

　　A3期 癌已侵入深肌层

　　Dukes B期 癌肿已穿出肌层并可侵入浆膜、浆膜外或直肠周围，但无淋巴结转移。

　　Dukes C期 癌肿伴有淋巴结转移。

　　Dukes D期 癌肿伴远处器官转移。

　　大肠癌的组织学类型及进展程度对预后有一定的影响。就组织学类型而言，腺癌的预后比粘液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌好。在腺癌中又以高分化比低分化者预后好。但更能反映大肠癌预后的是病变进展程度。例如Jarvinen等对249例大肠癌手术患者随访表明，Dukes A、B、C、和D期的5年生存率分别为88%、61%、26%和1%.Turunen等的资料也表明类似的结果，分别为82%、54%、22%和2%。