COPD管理方案
包括评估和监测疾病、减少危险因素、稳定期COPD的管理、急性加重的处理。
(一)稳定期COPD的管理
1.教育:让患者了解COPD的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案。改善患者用药技巧,提高自身处理疾病的能力,提高生活质量。
教育内容包括:督促戒烟、介绍和概念详解COPD的发病机理生理知识、掌握治疗方法、练习呼吸操(如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼)等。
2.药物治疗:根据疾病的严重程度,逐步加强治疗。如果没有明显副作用或病情恶化,应该在同一水平维持长期的规律治疗。具体方案为轻度COPD患者可按需吸入短效支气管扩张剂;中度COPD患者,可加用长效支气管扩张剂(如长效β2受体激动剂或长效M受体拮抗剂);重度COPD患者可加用吸入糖皮质激素;极重度患者宜接受长期氧疗,或考虑肺减容手术。
支气管扩张剂的主要作用为松弛支气管平滑肌,缓解气流受限,减少肺动态充气过度,提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施。但支气管扩张剂不能使所有患者的FEV1都得到改善,不会改变疾病的预后。
其它药物治疗包括:疫苗(肺炎球菌疫苗、流感疫苗)接种、祛痰药(黏液溶解剂)、抗氧化剂、镇咳药、中药等。
3.非药物治疗:康复治疗、氧疗、通气支持、外科治疗。
长期家庭氧疗(LTOT)是改善极重度COPD患者预后的重要措施,适应症为:
Pa02≤55mmHg或Sa02≤88%;PaO255~60mmHg,或Sa02<89%,并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症(红细胞比积>55%)。一般经鼻导管吸氧,流量l.0~2.0L/分,每天持续吸氧>15h.目标为PaO2≥60mmHg或Sa02>90%.
(二)急性加重的处理
主要症状为气促加重,常伴有喘息、咳嗽加剧、痰量增加、痰液性状改变及发热等,还可出现精神神经症状,如失眠、嗜睡、疲乏抑郁和意识障碍等症状。COPD急性加重最常见的原因是感染,主要是病毒、细菌的感染。部分病例为环境理化因素改变。应进行胸片、血气分析等检查对病情进行评估。
1.氧疗:采用持续低流量吸氧,可采用鼻导管或Venturi面罩。注意复查血气分析。氧疗目标为PaO2>60mmHg(Sa02>90%)。
2.吸入支气管扩张剂:可改善患者症状,包括吸入β2激动剂和/或抗胆碱能药物、茶碱和全身性(宜选用口服)糖皮质激素。激素治疗的建议方案为口服泼尼松30~40mg/d,连续7~10d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg,每天1次,3~5d后改为口服。
3.抗感染治疗:存在气道感染的临床表现及体征的识别(如具备痰量增加、脓性痰、呼吸困难中的两项或全部),应使用抗感染治疗。若仅有一项,则抗感染治疗应慎重。轻度或中度患者加重时,主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。重度或极重度COPD急性加重时,除以上常见细菌外,尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。应选择适当的抗感染治疗方案。
4.无创正压通气(NPPV):对急性加重期患者可以改善血气指标和PH值、降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数。
5.气管插管、机械通气:在积极药物治疗和NPPV治疗后,患者呼吸衰竭仍进行性恶化、呼吸道分泌物过多、出现危及生命的酸碱失衡和/或神志改变时宜进行有创机械通气治疗。
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