高血压脑病（hypertensive encephalopathy）(2)

实验室及其他检查

　　1.血液  多无改变，伴肾炎者有氮质血症、电解质紊乱及酸碱平衡失调。

　　2.尿液  伴肾病有蛋白尿、白细胞、红细胞、管型等。

　　3.脑脊液检查  颅压升高、脑脊液正常或轻度蛋白增高，少量白细胞、红细胞。

　　4.心电图  常有左心室心肌肥大、心肌劳损。

　　5.脑电图检查 急性期双侧同步尖波、慢波；有局灶征者有异常脑波，严重脑水肿提示广泛慢波。

　　6.脑CT、磁共振扫描  对诊断最有帮助，不仅可以早期确诊，而且能够精确了解出血的部位、出血量、波及范围、有无脑室穿破以及血肿周围脑组织情况。

　　诊断
    根据原发或继发性高血压病史，血压骤升（舒张压大于140mmHg），出现颅内压增高、痫性发作、短暂局灶性神经体征和眼底高血压视网膜病变，CT、MRI显示特征性顶枕叶水肿，降压治疗后症状迅速消失等，可作出临床诊断。

　　鉴别诊断
    1.脑血栓形成或脑栓塞起病前常无任何前驱症状，脑血栓形成常在平静中起病；而脑栓塞则起病急骤，由于脑血栓形成和脑栓塞部位一般比较局限，所以多不至于引起严重的脑水肿和颅内压增高，因此，头痛多不严重，昏迷少见，血压可不高或轻、中度升高，有明确的固定性神经体征如视力障碍或视野缺损、眼球运动障碍、失语或言语本清，特定躯体感觉运动障碍等，脑电图有局灶性脑实质损坏改变，CT检查可发现局部 脑梗塞 灶。

　　2.高血压危象主要是由于全身小动脉短暂的强烈痉挛引起，血压升高以收缩压为主，临床表现及体征的识别颅内压增高不明显，短暂局灶性神经体征少见，常并发有心绞痛、心衰、肾衰。

　　3.其他原因所导致的脑病，如代谢性、中毒性或感染性脑病。均有详细的病史，实验十及CT检查可帮助鉴别。

　　治疗

　　高血压脑病是常见内科急症，尽快采取降压措施，控制抽搐，降低颅内压，可望很快得到好转，否则常因颅内压持续升高，造成不可逆转的脑损害或形成脑疝而死亡。

　　（1）控制血压。

　　在治疗各类高血压急症的药物选择上，高血压脑病的首选药物，近10年来较公认的是硝普钠。它降压作用快，半衰期短，疗效可靠，静滴立即生效，停药后作用很快消失。用法：硝普钠30mg加入5%葡萄糖500ml，静滴，每分钟10～30滴，但在用药过程中应注意监测血压，严重肝肾功能衰竭及心功能不全者应慎用。其次，氯苯甲噻嗪对小动脉平滑肌有扩张作用，降压迅速有效，2～5分钟发挥最大降压作用。用法：首次用150～300mg加入5%葡萄糖40～60ml静滴，每分钟1～2ml.一般滴药数分钟内生效，持续6～8小时。必要时2小时后可再重复注射1次。利血平1~2mg肌肉注射，1~2次/d，1.5~3小时起效，适用于快速降压后维持用药。

　　（2）制止抽搐，可给予安定10～20mg静注，必要时30分钟后再注1次，直至抽搐停止。若兴奋躁动可用10%水合氯醛溶液保留灌肠，或给予冬眠灵等。

　　（3）降低颅内压，控制脑水肿。

　　①可选用高渗脱水剂20%甘露醇250ml静注，4～6小时1次。②亦可用强利尿剂速尿20～40mg或利尿酸钠25～50mg加入5%葡萄糖20～40ml静注。③地塞米松 10～20mg静注，每日2次，也有较好降颅压作用。

　　（4）加强护理，维持水电解质平衡。对抽搐和昏迷病人要加强护理，保持呼吸道通畅，避免外伤，同时还应注意水和电解质平衡。

　　预后

　　取决于病因和是否及时得到治疗。若能紧急处理，常可缓解症状，预后良好。临床症状严重者如出现意识障碍、短暂局灶性神经体征或频发抽搐预后不好。