单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis ，HSE）(1)

　　单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis ，HSE）是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus ，HSV）引起的CNS病毒感染性疾病。是常见的散发性致命性脑炎。主要累及大脑颞叶、额叶和边缘系统，引起脑组织出血性坏死和变态反应性脑损害。又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。HSE在任何年龄均可发病，约2/3病例发生在40岁以后的成人，发病无季节性。国外HSE发病率为4-8/10万，患病率为10/10万。国内还没有准确的流行病学资料。

　　可能病因和发病机制
    HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为Ⅰ型和Ⅱ型，其中人类HSE主要由HSV-Ⅰ型引起，少数由HSV-Ⅱ型所致。HSV通常引起口腔和呼吸道原发性感染，持续2-3周，沿三叉神经分支经轴索逆行至三叉神经节，潜伏存在，当机体抵抗力低下时可诱发病毒激活，HSV或经嗅球和嗅束直接侵入脑叶，或口腔感染后病毒经三叉神经入脑引起脑炎。绝大多数新生儿HSE主要是HSV-Ⅱ型引起，通常是母亲分娩时生殖道分泌物与胎儿接触感染。HSV-Ⅱ型也可通过性接触传播，成人HSV-Ⅱ通常引起无菌性脑膜炎而不是脑炎。

　　发病机理改变
    HSV-Ⅰ型脑炎是急性坏死性非对称性出血性疾病，常累及颞叶内侧和额叶下部，伴有淋巴细胞和浆细胞反应，神经元和胶质细胞中可见核内Cowdry A型包涵体，软脑膜充血及淋巴细胞、浆细胞浸润。恢复期患者可见受累区域囊性坏死。

　　临床表现及体征的识别

　　一、前驱期原发感染潜伏期为2-21天，平均为6天，多急性起病，约25%患者有口唇疱疹史，病后体温可高达38.4℃-40.0℃，病程为数日到1-2个月。前驱期表现为发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。

　　二、症状期常见症状有头痛、颈强、呕吐、轻微意识和人格改变、记忆丧失、嗅觉缺失、失语、轻偏瘫、偏盲，以及共济失调、多动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）和脑膜刺激征等。少数患者精神症状突出或为首发或唯一症状，表现为注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠、呆坐，病人或木僵、缄默，或动作增多、行为奇特及冲动行为，职能障碍明显，生活不能自理。

　　三、后期病情常在数日内快速进展，多数病人有意识障碍，表现意识模糊或谵妄，随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，部分病人疾病早期即出现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。存活者常遗留记忆和行为障碍等后遗症。

　　实验室及其他检查

　　一、脑脊液检查HSV-Ⅰ型脑炎常见脑脊液压力增高，CSF淋巴细胞增多或淋巴与多形核细胞增多（50-100×10 6/L），甚至高达1000×10 6/L；蛋白正常或轻度增高（通常800-2000mg/L），糖和氯化物含量正常；重症病例可见脑脊液黄变和红细胞，糖含量减少。

　　二、CSF病原学检查
    1、HSV-IgM、HSV-IgG特异性抗体检测：采用ELISA和Western印迹法，病程中2次或2次以上抗体滴度呈4倍以上增加既可确诊。

　　2、CSF中HSV-DNA检测：部分病例用PCR能检测出病毒DNA，可早期快速诊断。

　　3、CSF一般不能分离出病毒。标本最好在发病后2周内送检。

　　三、脑电图80%-90%患者在病程早期出现异常，常在一侧颞区出现周期性发放的尖波、棘波或棘慢复合波；如果为双侧性异常，为预后不良的征兆。

　　四、脑组织活检脑组织活检的阳性率可达96% .检查项目包括组织发病机理学检查Cowdry A型核内包涵体；电镜下证实HSV颗粒；免疫荧光技术发现HSV抗原；病毒培养；细菌和真菌培养以排除其他主要病因分析。

　　五、影像学检查
    1、CT扫描：异常改变为病变好发部位的边界不清的低密度区，造影剂部分可增强，还可见到肿块效应与脑水肿；疾病早期CT可显示正常。

　　2、MRI：对脑的水含量改变很敏感，能多维成像，病程早期即可发现异常改变，特别是T2加权的高信号改变，T1加权像则显示低信号病灶，以颞叶最常见，其次为额叶、枕叶。均同时累及白质和灰质。

　　3、放射性核素脑扫描：显示坏死区吸收异常或弥漫性吸收异常，阳性率50%左右。