中毒性肾病的病因详述

　　中毒性肾病

　　由于摄食，注射，吸入或吸收药物，化学性或生物性物质而引起的任何肾脏功能性或形态学改变。

　　病因学

　　大多数引起肾毒性的临床重要药物和化学物质（表226-1）对于细胞有直接毒性。其他物质可通过间接机制产生肾脏损害（表226-2），对这些物质的生化知识了解得还不很清楚。一些抗生素对于肾单位不同部分的作用见图226-1.肾毒性亦可发生于正常离子循环浓度异常（如低钾血症，高钾血症，低镁血症或高尿酸血症）。

　　主要依赖肾脏排除的药物（表226-3）在已知有肾脏疾病的病人中必须小心应用。在许多器官中的蛋白结合会明显影响药代动力学和细胞毒性。在肾衰时，因为血浆蛋白丢失酸性药物与蛋白结合减少。肾衰亦影响药物的氧化和还原；葡糖苷酸，硫酸化和甘氨酸结合力；乙酰化和水解。

　　医院中，肾毒性肾衰的主要原因（约占急性肾衰的25%）是应用抗生素，特别是氨基糖苷类（链霉素，卡那霉素，新霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星和西索米星），这些药物结合于近端小管细胞的带负电荷的细胞磷脂，并转运给阴离子蛋白（megalin），它们然后被摄入细胞内，积聚于溶酶体，可能抑制了它们的功能。氨基糖苷类亦能增加尿酶和蛋白水平，降低肌酐清除率。除非毒性严重，通常发生的是非少尿性肾衰。氨基糖苷类似乎与其他直接和可预知肾毒性药物（如多粘菌素B，两性霉素B）有协同毒性的作用。因为这些药物积聚，在重复治疗过程中，毒性可以延迟或早期发生。过期的四环素可能产生Fanconi样综合征（参见第225节药物诱导的小管间质性肾炎）。

　　所有的放射造影剂在一定程度上都有肾毒性，特别是动脉内给药时。高危因素为低灌注，心源性休克，细胞外液容量缺失，存在肾功能不全，年龄超过60岁，孤立肾，糖尿病肾病，骨髓瘤，高尿酸血症，心衰和短期内多次使用。

　　镇痛剂引起的终末期肾衰病例，在美国约占2%~5%，澳大利亚和南非占13%~20%.一般，所有作用于外周的抗炎镇痛剂实际上都有潜在的肾毒性，而大多数作用于中枢的镇痛剂无此作用。水杨酸盐过量时有直接肾毒性，在镇痛合剂肾病中起协同作用。它们是许多药物的共同成分。实际上，所有非类固醇抗炎镇痛剂（它们是具不同效力的前列腺素合成酶抑制剂）都能产生肾小管上皮损害，低灌注，乳头坏死和慢性小管间质性肾炎。许多这类药物在非处方药房均有售。

　　大多种重金属积聚于近端肾单位节段，因为转运或结合部位如巯基位于哪里。铅中毒因异食癖，工业接触，水污染，酒或酒精，采矿，吸烟或含铅汽油导致。四乙基铅可穿透完整的皮肤和肺。慢性铅中毒综合征包括肾脏缩小，尿毒症，高血压，贫血伴嗜碱性点彩细胞，脑病，外周神经病变和Fanconi综合征。急性铅绞痛可能发生。汞，铋和铊肾毒性发病率正在降低，但镉，铜，金，铀，砷和铁肾毒性流行。在血色病和其他形式的铁过负荷的病人中（参见第128节），例如透析病人多次输血和存在溶血性贫血（如珠蛋白生成障碍性贫血）。

　　引起肾毒性的溶剂和诱发免疫复合物疾病的药物列于表226-1.

　　某些独特的植物和动物分子可导致急性小管坏死（如草鲤鱼的生鱼胆），抗原-肾病综合征（如常春藤，橡树毒）或间质纤维化（如抗原-肾病综合征，真菌和化学战时用的赫曲霉素，草药如马兜铃属）。