19.患者，男性，64岁，头晕、心悸4～5年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为

　　A.二尖瓣狭窄

　　B.主动脉瓣关闭不全

　　C.二尖瓣关闭不全

　　D.主动脉瓣狭窄

　　E.室间隔缺损

　　答案：B

　　试题点评：胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导是主动脉瓣关闭不全的典型杂音，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音是重度反流所致，即Austin-Flint杂音，其于二尖瓣狭窄杂音的区别在于不伴有开瓣音和第一心音亢进；股动脉可闻及射枪音为周围血管征，故选B.

　　（20～22题共用题干）

　　男性，50岁，近几年来逐渐出现心悸、乏力、活动后气急。体检发现：心脏向左下扩大。心尖部有舒张期滚筒样杂音，主动脉听诊区闻及舒张期泼水样杂音。

　　20.可能的诊断是

　　A.二尖瓣关闭不全

　　B.二尖瓣狭窄

　　C.主动脉瓣狭窄

　　D.肥厚型梗阻性心肌病

　　E.主动脉瓣关闭不全

　　答案：E

　　21.最有价值的诊断的标准和鉴别方法是

　　A.胸部X线摄片

　　B.心电图

　　C.超声心动图

　　D.心脏核素检查

　　E.冠状动脉造影

　　答案：C

　　22.应选用的药物是

　　A.地高辛

　　B.硝酸甘油

　　C.心得安（普奈洛尔）

　　D.卡托普利

　　E.双氢克尿噻

　　答案：D

　　试题点评：该患者有典型主动脉瓣关闭不全的典型杂音，故选E；最有价值的诊断的标准和鉴别方法是超声心动；因有心悸、乏力、活动后气急等心力衰竭表现故宜予血管扩张药（尤其是血管紧张素转换酶抑制剂）、利尿剂和洋地黄药物，若有心绞痛可试用硝酸醋类药物。

　　第十八章 感染性心内膜炎

　　「考纲要求」

　　1.常见致病微生物。

　　2.亚急性感染性内膜炎的发病相关因素。

　　3.临床表现及体征的识别。

　　4.并发症。

　　5.血培养及超声心动图检查。

　　6.诊断鉴别方法和依据。

　　7.治疗措施。

　　8.预防。

　　「复习资料纵览」

　　1.感染性心内膜炎常见致病微生物，急性者主要为金黄色葡萄球菌；亚急性者主要为草绿色链球菌；该病基础心脏病是二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、室缺、动脉导管未闭和法洛四联症。

　　2.亚急性心内膜炎的发病与血流动力学因素、非细菌性血栓性心内膜炎、暂时性菌血症和细菌感染性赘生物相关；临床症状为发热，体征为心脏杂音、贫血、脾大和周围体征（淤点、指甲下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害）。

　　3.并发症见于心脏、动脉栓塞、细菌性动脉瘤、转移性脓肿、神经系统、肾脏。

　　4.血培养是诊断心内膜炎的最重要方法，但阳性率很低，超声心动图检查对心内膜炎诊断有重要意义，注意诊断鉴别方法和依据。

　　5.治疗原则：早期用药，剂量大、疗程长、静脉给药。

　　6.临床注意感染性心内膜炎的预防劝。

　　「历年考题点津」

　　1.急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是

　　A.草绿色链球菌

　　B.金黄色葡萄球菌

　　C.淋球菌

　　D.肺炎球菌

　　E.肠球菌

　　答案：B

　　2.诊断感染性心内膜炎的最重要方法是

　　A.免疫学检查

　　B.心电图检查

　　C.X线检查

　　D.血培养

　　E.常规生化检查

　　答案：D

　　3.女，30岁，持续发热2周，有先天性心脏病病史。人院查体：贫血貌，胸骨左缘3～4肋间4/6级粗糙收缩期杂音伴震颤、脾肋下2cm，血培养两次阳性。人院后3天突感呼吸困难、胸痛，咯血多次，可能性最大的诊断是

　　A.室间隔缺损合并急性心衰

　　B.感染性心内膜炎合并急性肺栓塞

　　C.感染性心内膜炎合并肺部感染

　　D.室间隔缺损合并肺部感染

　　E.室间隔缺损合并支气管扩张症

　　答案：B

　　试题点评：该患者具备先心病史，症见发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，且血培养阳性，故可诊断为感染性心内膜炎；突发呼吸困难、胸痛、咯血应首先考虑急性肺栓塞，故应选B.

　　4.一位28岁的男性风湿性心脏病患者，近半月来发热，T 38.3℃，右下睑结膜见一出血点，双肺无啰音，脾肋下可扪及边缘，双下肢皮肤少数紫癜。血红蛋白100g/L，白细胞12×109/L，中性粒白细胞75%，血小板150×109/L.可能的诊断是

　　A.脾功能亢进

　　B.过敏性紫癜

　　C.急性白血病

　　D.再生障碍性贫血

　　E.亚急性感染性心内膜炎

　　答案：E