中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床表现及体征的识别

　　【临床表现及体征的识别】

　　1.视功能改变及检查所见

　　⑴中心视力：病眼中心视力突然下降，如果原为正视，则裸眼视力一般不低于0.5，最坏不低于0.2.往往出现0.50D～2.50D的暂时性远视。病程早期可用镜片矫正至较好视力，甚至完全矫正。这一情况被解释为黄斑视网膜脱离前移所致。

　　⑵中央暗点：病者自觉受害眼视物矇眬，景色衰暗。有的病人还诉有视野中央出现盘状阴影。中央视野可查到与后极部病灶大小、形成大致相应的相对性暗点，查不到时可改用小视标或蓝色视标；或降低视野计背景亮度；亦可嘱病者频频瞬目或注视白色墙壁数分钟后自查，即可检出。如果分别以不同背景亮度检查，所得中央相对笥暗点面积不同，亮度低的要大于亮度高的。

　　⑶小视症及变视症：病眼与健眼相比，视物变小，直线变得扭曲。此种情况，除病者自己有感觉小，用Amsler方格表也容易检出。

　　2.检眼镜及裂隙灯显微镜检查所见

　　发病早期，检眼镜下，黄斑部或其附近有一个（偶有2～3个）圆形或横椭圆形、境界清楚、大小约1～3PD神经上皮层浅脱离区。脱离区色泽较暗，微微隆起，周缘反射光凌乱，中心小凹（foveala）反射光消失。这些改变如用无赤光检查则更为明显。

　　此时如以裂隙灯显微镜加前置镜或接触镜作窄光带检查，可见神经上皮层光切线呈弧形隆起。色素上皮层亦有一光切线。前后两条光切线之间因液体完全透明而视一光学空间。如光切线移在随神经上皮层隆起的视网膜血管上，则可见到血管在色素上皮层切开面上的投影。

　　有的病例，在神经上皮层浅脱离的下方，还可见到一至数个色素上皮层脱离。这种脱离呈圆形或类圆形，大小约为1/4～1/3PD，检眼镜下色泽暗淡，边缘陡峭。窄光带检查，其脱离面光切线呈略带凹陷的暗红色，底部光切线不能见到。脱离腔内积液相对明亮，周缘出现时并不伴有神经上皮层脱离而单独存在，称为浆液性视网膜色素上皮层脱离（serous　detachment　of　the　retinal　pigment　epithelium）。

　　神经上皮层下浆液性渗出如不能迅速消失，在发病后一个月左右，因积液内蛋白（可能还有脂质）含量增多而逐渐变得混浊。脱离区往往可见粘附于神经上皮层后面的、为数众多的黄白色小点忧沉着物（与虹膜睫状体炎时角膜后沉着物原理相同）。可用裂隙灯显微镜作光切面检查，确定其位置。并可由此判别位于深层的玻璃膜疣或复发病例的色素上皮层脱色斑点。这种沉着物只说明病程长短，对视力能否恢复无关。

　　病程晚期，神经上皮层下积液消失，视功能恢复，黄斑部可遗留大理石纹理状色素紊乱或细小色素斑点。如属复发病例，则在复发初期，透过透明的神经上皮层下积液，已可见到此种色素改变。

　　3.眼底血管荧光造影所见

　　色素上皮层在脉络膜与神经上皮层间起着屏障作用。荧光素自脉络膜毛细血管漏出，通过Bruch膜弥散于色素上皮层下。由于色素上皮细胞之间有封闭小带紧密结合，荧光素不能进入神经上皮层下。当某种原因使封闭小带受到破坏时，荧光素才能从色素上皮细胞间隙进入神经上皮层下。这种荧光素渗漏，在合并有色素上皮层脱离的病例，早期动脉期却可见到范围不大、境界清楚、圆形或类圆形的色素上皮层下囊样荧光；俟后不断增强，至静脉期可以看到荧光色素自色素上皮层下进入神经上皮层下，呈墨渍样或喷射样扩散于整个神经上皮层脱离腔内，勾划出一个轮廓不太明显的盘状脱离区；此时，荧光片上可以见到大大片荧光较淡的神经上皮层脱离区内，有一个浓度较高、境界清晰的色素上皮层脱离。在大多数不伴有色素上皮层脱离的中浆病，荧光色素直接从脉络膜毛细血管经色素上皮损害处进入神经上皮层下的积液内，这种荧光渗漏开始于动脉期或早期静脉期，起初为一个或数个荧光小点，以后呈墨渍样或喷射样扩大，逐渐弥散于整个浆液性间隙的，勾划出一个盘状轮廓。

　　墨渍样扩散（indbot　diffusion）及喷射样扩大散又名炊烟样现象（smokestack　phenomenon）同样是荧我色素向神经上皮层下渗漏。表现形式之所致不同，一般认为发病初期漏出液粘稠度低、色素上皮层透过性强、脱离程度较重者，多见喷射样扩散；反之，发病时间较久、漏出液粘稠度较高、脱离程度较轻者，多见墨渍样扩散。

　　大约衣20%病例，检眼镜或裂隙灯显微镜下虽有神经上皮层的浆液性脱离，但荧光造影却无荧光渗漏，这种病例如果在造影之前以大量饮水或静脉滴注等渗溶液（水负荷试验），则可提高荧光色素渗漏的阳性率。

　　神经上皮层下积液消失后，荧光造影不能见到荧光素渗漏，但可以透见荧光，提示色素上皮损害。