胆囊炎、胆石症治疗

　　胆囊炎、胆石症治疗

　　急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法，如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。

　　（一）非手术疗法

　　1.适应证：（1）初次发作的青年患者；（2）经非手术治疗症状迅速缓解者；（3）临床症状不典型者；（4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。

　　2.针刺、中医中药治疗：已有报道对急性胆道疾病治愈率达88.2％。主要取穴为胆囊穴、阳陵泉、期门、足三里，辅以肝俞、胆俞。重者加用中药，通过辩证施治，采用舒肝理气、利胆止痛，或清热利湿、通里攻下（常用药：柴胡、黄芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陈、大黄等）。通过治疗，多数病例症状得到缓解。慢性患者取中药治疗尤为适宜，但胆道排石汤或猪蹄加耳针等排石疗法对结石性胆囊炎效果差，且可引起急性化脓性胆管炎、缩窄性乳头炎等，故不宜推广使作，对胆管结石者排石治疗效果肯定，常用胆道排石汤（主药为金钱草30g、广木香9g、枳壳9g、黄芩9g、大黄6g；再随症加减：高热、黄疸、中毒症状重者，加菌陈、柴胡、双花、桅子、地丁等；胸闷、腹痛、腹胀严重者加芍药、川栋、元胡、厚朴等；纳差者选用陈皮、砂仁、鸡内金、焦山楂、神曲、炒麦芽等；如恶心呕吐加生姜、半夏、竹茹；腹痛剧烈加芒硝等）。一般每日一剂，分二次服。如施“总攻”疗法可隔日一次，每周2～3次，4～6次为一疗程，酌情进行4～6疗程。其原理是：先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新期的明，使Oddi括约肌收缩（所谓关门），造成胆汁贮留、胆道内压升高，40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电针、电极板等治疗，使Oddi括约肌开放（开门），胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。此法适应于：①胆总管内直径小于1cm结石；②肝胆管“泥沙”样结石；③肝内广泛小结石，手术无法清除或经清除部分梗阻结石，仍有残余结石者；④症状轻，无严重并发症的较大结石；⑤手术前后排出小块结石，减轻胆道炎症，以利手术和防止复发结石；⑥有其他严重疾病，不适于手术治疗者，但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。非手术治疗中应严密观察病情，如病情恶化、中毒休克者，应及时手术治疗。

　　3.常用的非手术疗法包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵等），最宜按照细菌培养结果适当用药。腹胀者应予以胃肠减压。适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌，其他药如亚硝酸异戊酯、硝酸甘油和33％硫酸镁等均有松弛括约肌作用，亦可先用。必要时在加强抗生素的情况下，使用激素治疗，以减轻炎症反应、增强机体应激能力。如有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。经上述治疗，多能缓解，待渡过急性期后4～6周，再行胆道确定性手术。如此可使患者免受再次手术痛苦。

　　4.对慢性病例的治疗可用利胆剂，如去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。文献报导：采用去氧鹅胆酸（CDCA）、熊脱氧胆酸（UDCA）行溶石治疗，可使部分胆囊结石缩小或消失，但用药时间长（一般需半年～1.5年），大量应用能损害肝脏，停药后结石又可复发，故对合适病例可试用。

　　5.经皮肝穿刺胆道引流术（PTD）对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTD术，以引流胆道、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。

　　6.内镜下十二指肠乳头切开术（EPT）适应于直径＜3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石、或以取石器械取出结石，同时可在胆总管内放置长引流管、行胆一鼻引流。

　　7.体外震波碎石对胆囊结石效果差，虽可碎石，但不一定能排净，仍有复发结石可能，况且有一定并发症、价格昂贵。胆管内结石可以试用。

　　（二）手术治疗

　　1.适应症急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内对石、复发性胆管结石伴有胆（肝）总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。