消化性溃疡病外科治疗的适应证

　　虽然大多数溃疡病可以用内科综合治疗法获得痊愈，但据文献报道，在住院治疗的溃疡病病例中约中25％患者在最终或一开始就必须用外科治疗。有些适应是明显的，这些多是溃疡病的并发症，对手术的要求往往是很迫切的；有些病例的手术适应症则是相对的，这些大部分是内科治疗无效的病例，手术往往是择期的；另有若干情况则构成手术的禁忌证。因此结合患者具体情况，正确选择手术适应证，是外科医生必须重视的问题。

　　1.胃大部切除术的适应证

　　（1）手术绝对适应证　①溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。②溃汤病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者。③并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者。④溃疡病有恶变的可疑者。

　　（2）手术相对适应证 ①多年的溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重，症状剧烈者。②虽然严格的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者。③其他社会因素如病人的工作性质，生活环境，经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者。

　　（3）手术的忌证 ①单纯性溃疡无严重的并发症。②年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适应症者。③患者有严重的内科疾病，致手术有严重的危险者。④精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。

　　根据国内文献统计，经外科胃大部切除术治疗的溃疡病人中，急性穿孔最多见占36％；幽门梗阻占21％；急性大出血占12％；疑有恶变占1％；其余30％为内科治疗无效而相对的手术适应证的病例。

　　2.胃迷走神经切断术的适应证

　　（1）胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者，一般认为迷走神经切断术比再次胃大部切除术为优。因为手术简便，危险性小。

　　（2）胃小弯靠近贲门部的溃疡，如能证实无恶变，则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。

　　（3）十二指肠溃疡患者一般情况不佳，不能负担胃大部切除者，或溃疡与胰腺，胆管等有严重粘连而不能切除时，可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合。

　　（4）在毕罗Ⅰ式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。

　　（三）外科治疗溃疡病的理论根据和地位

　　1.外科切除溃疡病灶后，根本上解决了慢性穿透性或胼胝性溃疡不易愈合问题，同时消除了病灶对大脑皮层的不良刺激，有助于消除症状，防止复发。

　　2.切除溃疡病好发部位，绝大多数好发于十二指肠球部、胃小弯附近幽门窦部等，这些部位在胃大部切除时均被切除，溃疡再发的机会自然就很小。

　　3.减少胃酸的分泌，由于胃体部在手术时大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺体大为减少，手术后的胃液分泌中仅有低度游离酸，这也可减少溃疡再发的可能。

　　4.增加了胃酸被中和的程度，手术后碱性十二指肠内含物进入胃内的机会增多，可使胃液的酸度进一步中和而降低。

　　5.缩短食物在胃内停留时间，胃粘膜被刺激机会减少，也可以减少溃疡发生的可能。

　　6.胃迷走神经切断后，胃液分泌量和酸度明显降低，基础胃酸分泌量可减少80～90％，消除了神经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导致溃疡发生的主要原因。

　　7.迷走神经切断后，游离酸完全消失，基础酸中不出现游离酸，消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌，达到治愈溃疡病的目的。

　　胃大部切除术虽不是针对溃疡病发病机理的理想疗法，但当溃疡病已具有外科治疗的适应证时。胃大部切除术至少在目前是较最好的治疗方法。近年来手术死亡率已降至1～2％。远期疗效据国内文献报道，症状完全消失又无明显的术后并发症者可达85～90％，可称满意；但有小部分病人在术后不免发生各种并发症，是胃大部切除术尚存在着某些缺点而有待进一步改进。

　　胃迷走神经切断术治疗溃疡病，国外广泛采用。认为本法是一种安全有效的手术方法，可以代替胃大部切除术治疗十二指溃疡。国内开展本术式较晚，临床病例较少，确实疗效尚无定论。