溃疡病的外科手术治疗方法

　　外科治疗溃疡病已有一个多世纪的历史，手术方式也有很多演变。现仅介绍和概念详解临床上常用的术式如下。

　　（一）胃空肠吻合术

　　本术式较简单安全，近期疗效尚好。但手术未消除溃疡病病因，以致溃疡复发率和吻合口溃疡发生率甚高。目前仅用于：静止性溃疡病、瘢痕性幽门梗阻、胃酸低或年老体弱不能负担胃大部切除的病人；作为迷走神经切断术的辅助手术；十二指肠溃疡并发穿孔而无施行胃大部切除的条件，单纯修补后又有发生幽门梗阻的可能者（图2－47）。

　　（二）胃大部切除术

　　胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法，多年来临床经验证明疗效比较满意。传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2／3～3／4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶本身的切除并非绝对必须，在切除技术有困难时，可以加以旷置，如手术后食物不再通过，所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。

　　胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为二大类。

　　1.毕罗（Billroth）氏Ⅰ式　 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式（图2－48）。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。

　　2.毕罗（Billroth）氏Ⅱ式　 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。

　　胃大部切除术的具体操作，虽然各术者习惯不尽一样，但有着共同遵守的原则：

　　1.胃切除范围　 胃切除太多可能影响术后进食和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2／3～3／4为宜。

　　2.吻合口大小　 吻合口太小易致狭窄，吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。

　　3.吻合口与横结肠的关系　胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。

　　4.近端空肠的长度　因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强，为了避免发生吻合口溃疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15～20厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠6～8厘米以内。

　　5.近端空肠与胃大小弯的关系　近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合，可按各术者习惯而定，但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大变吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成。

　　（三）胃迷走神经切断术

　　胃迷走神经切断术在国外曾广泛应用于单纯性溃疡病的治疗。据Dragstedt 总结了800例迷走神经切断术的经验，认为本法是一种有效而安全的手术方法，可以代替胃大部切除术治疗十二指肠溃疡。但一般来说，关于迷走神经切断的确实指证和远期疗效尚无结论。

　　胃迷走神经切断术有三种类型：

　　1.迷走神经干切断术　是最早提出来的术式。约在食管裂孔水平，将左右二支腹迷走神经干分离清楚，并将神经干切除5～6厘米，以免再生。根据情况，再行胃空肠吻合或幽门成形术，甚至胃部分（50％）切除术。其缺点：①由于腹迷走神经干尚有管理肝、胆、胰、肠的分支，均遭到不必要的切断，造成上述器官功能紊乱。②胃张力及蠕动减退，其结果胃排空迟缓，胃内容物潴留。③顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，腐败引起肠炎有关。迷走神经干切断术因缺点多，目前临术上很少应用。

　　2.选择性迷走神经切断术　将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断，同样胃右迷走神经分离出腹腔支下，加以切断，从而避免了发生其他器官功能紊乱。 为了解决胃潴留问题，则需加胃引流术，常用的引流术有：①幽门成形术。在幽门处作纵行切开，横形缝合，或在幽门处沿胃大弯到十二指肠作一倒“U”字形切开后再胃十二指肠缝合。②胃窦部或半胃切除，再胃十二指肠或胃空肠吻合。③胃空肠吻合，吻合口应在胃窦部最低点以利排空。