2012年临床执业医师考试之多重肺部感染

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　　详细解释

　　多重肺部感染（multiple microbial pulmonary infections）指两种以上（含两种）病原微生物的肺部感染，亦称混合性感染。如果病原体都是细菌也被称为复数菌感染，是多重肺部感染中最常见者。但近年来在重症医院内肺炎和免疫抑制患者肺炎中不同类型病原体（如细菌与真菌细菌与病毒真菌或原虫与病毒）的多重感染趋于增加。多重感染严格地说指多种病原体均是作为原发性的，且是同时发生的感染，不包括一种病原体原发感染和继发另一种病原体感染二重感染（superinfection）是广谱抗生素应用特别是不合理应用引起的并发症，不属于多重感染。但在临床大多数情况下原发感染菌并未杀灭或很难断定原发感染菌已经杀灭所以从发病过程或发病机制来说继发感染和抗菌治疗并发二重感染不是严格意义上的多重感染，但从两种或两种以上病原体同时存在和治疗目标来看它们都可以视为是广义上的多重感染。

　　流行病学

　　国内报道70例有可靠病原学证据的重症医院内肺炎，多重感染占48.8%，其分布革兰阳性球菌加革兰阴性杆菌占11.4%，两种革兰阴性杆菌占21.4%革兰阴性杆菌加真菌占7.1%革兰阴性杆菌加革兰阳性球菌加真菌1.0%.我们另对80例非AIDS免疫抑制患者肺部感染病原学分析表明45例细菌性感染中多重感染占13.3%（6/45）；35例特殊病原体感染（真菌9例，结核23例卡氏肺孢子虫3例）中2例为结核和曲霉菌多重感染（5.7%），两组合计多重感染占10%Robin等统计100例肿瘤和51例骨移植患者的“肺炎综合征”中感染占72.2%多重感染占9.9%，有报道恶性血液系统肿瘤患者致死性败血症多重病原体感染1.2%～22%不等

　　病因

　　多重肺部感染的病原谱可以是任何不同类型病原体或同一类型中不同种（属）病原体的同时感染比较常见的病原体组合为：

　　1.复数细菌感染 两种或多种需氧菌（包括革兰阳性和革兰阴性、两种革兰阴性杆菌或两种革兰阳性球菌）需氧菌与厌氧菌、分枝杆菌与普通细菌合并感染

　　2.细菌加真菌感染 任何细菌和真菌合并感染以需氧菌与条件致病菌如念珠菌曲霉菌最常见

　　3.细菌加原虫感染 以卡氏肺孢子虫合并细菌感染为常见

　　4.细菌加病毒感染 常见呼吸道病毒感染继发细菌感染在免疫抑制患者常见有细菌与巨细胞病毒的合并感染。

　　发病机制

　　1.临床疾病谱 多重感染常见于吸入性肺炎和肺脓肿支气管扩张症、医院内肺炎特别是呼吸机相关性肺炎、免疫受损害宿主肺炎和其他各种重症肺炎

　　2.危险因素 老年、基础疾病（慢性气道疾病糖尿病肾衰竭心功能不全等）、意识障碍酒精中毒、营养不良、免疫抑制机械通气和其他侵袭性诊疗技术（如纤支镜检查）、先期抗生素治疗潜伏感染或某些地方性流行性感染性疾病疫源地居留或特殊环境暴露、终末期疾病、长期住院特别住ICU等都可以是多重肺部感染发病的危险因素。

　　临床症状种类及体征表现

　　厌氧菌合并其他病原体感染可有厌氧菌感染的临床特征如咳脓臭痰。其他类型的多重感染缺少特征性症状。一般而言，多重感染患者症状更严重。

　　治疗

　　多重肺部感染治疗的基本要点是针对各病原体采用抗微生物化疗药物联合，困难在于病原体诊断缺乏或不确切如果考虑复数菌感染，则应用两种抗生素联合，怀疑厌氧菌对联合具有抗厌氧菌作用的药物（青霉素、林可霉素、甲硝唑等）作为经验性治疗一般是可以接受的。

　　重症社区获得性肺炎经验性治疗要求覆盖军团菌和耐青霉素肺炎链球菌；重症医院获得性肺炎经验性治疗要求覆盖多耐药革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等，在这些情况下广谱联合治疗方案虽然在一定意义上是基于此类重症感染有可能为多重感染，但主要是为防止覆盖面过窄而遗漏主要病原体，避免最初经验性治疗不力，影响预后。至于特殊病原体，倘无病原体诊断就采取经验性治疗是不可取的。

　　临床上颇多流行的一种用药方法即在重症感染应用广谱抗生素特别是联合类固醇激素时最初经验性治疗方案便加用抗真菌药物作为预防性化疗，目前缺乏足够的支持证据结核病未确诊或确诊结核病经抗结核治疗效果不佳，有些医生习惯应用抗结核药物和抗菌药物联合，或者加用喹诺酮类认为后者既有抗菌作用又可治疗结核病，导致喹诺酮滥用可以视为是目前治疗上的一大误区。