临床执业医师内科学：葡萄球菌肺炎(2)

　　（2）靶位改变：青霉素结合蛋白（penicillin-binding protein，PBP）是葡萄球菌细胞壁合成的转肽酶，葡萄球菌有4 种PBP，甲氧西林耐药葡萄球菌的染色体上有mecA 基因，编码产生一种新的青霉素结合蛋白PBP2a，PBP2a 与β-内酰胺类抗生素的亲和力低，能在高浓度β-内酰胺类环境中维持细菌的胞壁合成，使细菌表现为耐药。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分布简称为MRSA 和MRSE，其耐药机制相同，这些耐药菌除对甲氧西林耐药外，对所有青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类抗生素均耐药，同时对喹诺酮类、四环素类、某些氨基糖苷类抗生素、氯霉素、红霉素、林可霉素耐药率也很高（＞50%）；DNA 旋转酶靶位改变和拓扑异构酶Ⅳ变异是葡萄球菌对喹诺酮类耐药的主要机制。此外，葡萄球菌还可改变磺胺药等叶酸抑制剂、利福平、莫匹罗星、大环内酯类和林可霉素类等的作用靶位而对这些抗菌药耐药。

　　（3）外排作用：葡萄球菌可排出胞内的四环素类、大环内酯类和克林霉素而对这些药物耐药。

　　治疗方案

　　1.抗菌治疗

　　（1）经验性治疗：根据感染来源（社区或医院）和本地区近期药敏资料选择药物。社区获得性肺炎考虑可能为葡萄球菌所致时，不宜选用青霉素，而应选用苯唑西林和头孢唑林等第一代头孢菌素；若效果不好，在进一步进行病原学诊断相关检查时可考虑换用糖肽类抗生素治疗。住院病人若怀疑医院获得性葡萄球菌肺炎，首选糖肽类抗生素治疗。在经验治疗过程中，应尽各种可能获得病原菌，并根据其药敏情况及时修改治疗方案。

　　（2）针对性治疗：培养并确认病原菌为葡萄球菌时，应根据其药敏结果选药。如为甲氧西林敏感菌株，可选用苯唑西林、氯唑西林、头孢唑林或头孢噻吩等；若分离菌对甲氧西林耐药，首选糖肽类抗生素，并根据药敏结果可加用磷霉素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP）、利福平等。糖肽类抗生素目前国内应用的有：①万古霉素，成人剂量2.0g/d，分2 次缓慢静滴；②去甲万古霉素，成人1.6g/d，分2 次缓慢静滴；③替考拉宁，成人0.4g 加入液体中静脉滴注，首3 次剂量每12 小时1 次给药，以后维持剂量0.4g，每天给药1 次。本品亦可肌内注射。肾功能减退患者应调整剂量。疗程不少于3 周。国外近年新上市的抗革兰阳性球菌新型抗生素如链阳霉素、噁唑烷酮等对葡萄球菌包括耐药株有良效，但也已出现耐药现象。

　　2.引流

　　脓（气）胸应及早胸腔置管引流。肺脓肿应嘱病人按病变部位和全身情况作体位引流。金黄色葡萄球菌呼吸机相关肺炎患者亦应加强湿化吸痰，并严格执行无菌操作。

　　3.其他

　　营养支持、心肺功能维护等均十分重要。伴随葡萄球菌心内膜炎患者，在抗菌治疗症状有所改善时应即早进行心脏赘生物的手术治疗。

　　预后及预防

　　预后：该病临床病情重笃，细菌耐药率高，预后多较凶险。

　　预防：尽管葡萄球菌感染后可出现多种后继免疫反应，并且曾经尝试制造葡萄球菌菌苗、葡萄球菌类毒素等免疫制剂，但至今尚未证明任何一种免疫性预防措施是有效的。有人主张治疗带菌者。用鼻咽拭子采样后培养结果阳性的人可予每天口服利福平0.45～0.6g，连服5 天，或与其他敏感的抗菌药物合用可明显地减少葡萄球菌的感染，在6～12 周后根据个体的具体情况，必要时重复一个疗程。亦有应用抗生素如杆菌肽或新霉素滴鼻液、莫匹罗星或杆菌肽软膏搽鼻前庭部局部治疗的报道。医护人员应严格无菌操作技术，做好病区内消毒隔离，接触每一病人后要洗手。

　　对于有葡萄球菌感染病灶者，尤其是感染医院内耐药菌株者应进行隔离，阻断传染源和传播途径，相关医护人员同时行鼻咽拭子培养，若培养出同一型细菌，则医护人员亦属医院内葡萄球菌感染有关的带菌者，必要时应更换工作岗位。