临床执业医师内科学：成人呼吸窘迫综合征

　　成人呼吸窘迫综合征是患者原心肺功能正常，由于肺外或肺内的严重疾病过程中继发急性渗透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。虽其病因各异，但肺组织损伤的病理和功能改变大致相同，临床症状种类及体征表现均为急性呼吸窘迫，难治性低氧血症，因其临床类似婴儿呼吸窘迫征，而它们的可能病因和发病机制不尽相同，故遂冠以“成人”，以示区别。本病起病急骤，发展迅猛，如不及早诊治，其病死率高达50％以上（25％－90％），常死于多脏器功能衰竭。

　　病因甚多，如严重休克、严重创伤、骨折时脂肪栓塞、严重感染（特别是革兰染色阴性杆菌败血症所致的感染性休克）、吸入刺激性气体和胃内容物、氧中毒、溺水、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。

　　除原发病如外伤、感染、中毒等相应症状和体征外，主要表现为突发性、进行性呼吸窘迫、气促、紫绀、常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。其呼吸窘迫的特点不能用通常的疗法使之改善，亦不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。

　　症状体征

　　注意呼吸是否频数（大于28次／min），有无发绀及胸部异常体征。

　　疾病病因

　　注意有无休克、严重感染、创伤、手术、补液过量、大量输入陈血、误吸胃液或溺水、药物过量、吸入有毒气体（如高浓度氧、氯气等）、血液系统疾病、代谢性疾病及心脏病等病史。

　　治疗方案

　　1、纠正低氧血症

　　（1）氧疗：立即给氧并积极清除呼吸道分泌物，保持呼吸道湿化。吸空气时PaO2<6.65kPa（50mmHg），吸氧时＜9.3kPa（70mmHg）时，应进行气管插管或气管切开行机械通气。

　　（2）机械通气：先用间歇正压通气（IPPV），如吸氧浓度需50％才能使PaO2达理想水平时，应改用呼气末期正压通气（PEEP）。IPPV吸气末压力一般用0.78～1.47kPa（8～15cmH2O），PEEP采用呼吸频率20～30/min，吸气压约为3.7kPa（40cmH2O），呼气末压0.49～1.47kPa（5～15cmH2O）。应选择最佳压力以维持足够的氧合及足够的心排血量。慎防压力过高引起气胸和纵隔气肿。

　　（3）高频正压通气（HFPPV）、模式人工肺（ECMO）：两者疗效均未完全肯定，且前者易引起CO2潴留，后者可破坏血液的有形成分，故都只能在有心功能不全时短时间应用。

　　2、消除肺水肿

　　（1）早期应用大剂量糖皮质激素：地塞米松40mg，1次/6h，静注，或甲基氢化泼尼松200～400mg，每6h一次，静注。维持48～72h。

　　（2）改善微循环：①酚妥拉明5～10mg加入10％葡萄糖液500ml，静滴，每12h一次，可扩张肺血管，降低肺楔压，减轻肺淤血；②有DIC存在时可用肝素。

　　（3）保持液体平衡：①限止入量，保持水的负平衡（每日出量>入量500ml）；②利尿剂应用：呋塞米40mg，每6h一次静注；③强心剂应用；肺楔压>3.3kPa（25mmHg）时应给予快速洋地黄制剂静注；④低盐白蛋白应用：疗效可疑，多主张肺毛细血管通透性改善后再给予。

　　3、防治肺泡群不张。除使用PEEP可减少肺泡不张外，也可应用肺表面活性物质气管内滴入或雾化吸入，以改善和减少肺泡群不张，进而增加通气量，改善低氧血症。

　　4、注意各脏器功能衰竭的防治。

　　5、积极进行病因治疗。