临床执业医师内科学：大咯血

　　喉部以下呼吸道出血，经口腔咯出，称为咯血。1天内咯血量达300ml或1次咯血量在100ml以上者，可视为大咯血。

　　【病因】

　　1.支气管疾病非结核性支气管扩张、支气管癌、支气管内膜结核、良性支气管肿瘤、支气管结石、支气管异物或外伤。

　　2.肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿、肺转移癌、肺寄生虫病、尘肺。

　　3.心血管疾病肺淤血、肺梗死、肺动脉高压、肺动静脉瘘。

　　4.全身性疾病及其他急性传染病、血液病、结缔组织疾病、贝赫切特综合征（又称白塞综合征，眼部讵采殖器综合征）、肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）。

　　【诊断要点】

　　1.临床表现及体征的识别有关上述病因、病史及临床症状。

　　2.胸部X线检查正、侧位胸片可发现肺部病灶；胸部CT扫描更可帮助发现肺部隐蔽区的细小病灶，并可帮助确定病灶性质（实性、囊性、炎性、血管性等）。

　　3.痰液检查痰液细菌学检查有助炎症、结核的诊断；怀疑肿瘤者应行痰脱落细胞检查。

　　4.纤维支气管镜检查可确定出血部位；病变部位活检，或行细胞刷检查，送细菌学和细胞学检查，有助咯血的病因诊断。

　　5.支气管造影一般在咯血停止2周后进行，并须排除支气管内膜结核才可考虑。可了解支气管有无扩张、狭窄、阻塞以及病变的范围。

　　【治疗】

　　1.一般治疗

　　（1）卧床休息，最好取侧卧位，避免不必要的搬动。

　　（2）消除紧张情绪，给予可待因003g，每日2～3次，或给予地西泮（安定）25mg，每日3次，或5～10mg，肌注。

　　2.止血药物

　　（1）垂体后叶素：有收缩肺细小动脉和毛细血管的作用，疗效迅速而显著。用量为5～10U加入10%或25%葡萄糖液40ml缓慢静注；再以10～20U加入5%葡萄糖液500ml缓慢静滴维持，至咯血停止后2～3天停用。

　　（2）普鲁卡因：具有扩张血管、降低肺循环压力及安定作用，每次200～300mg加入5%葡萄糖液500ml静滴。对忌用垂体后叶素者可选用。

　　（3）对羧基苄胺（PAMBA）：100～200mg，加入25%葡萄糖液40ml静注，每日1～2次；或200mg加入5%葡萄糖液500ml静滴。

　　（4）酚磺乙胺（止血敏）：05～10g，分次肌注或静滴。

　　（5）氨基己酸（EACA）：6g加5%葡萄糖液250ml静滴，每日2次。

　　（6）阿托品：能扩张周围血管，减少肺脏血流量，达到控制咯血目的。用量05mg，肌注，每8小时1次。

　　3.输血当收缩压降到120kPa（90mmHg）以下时，应考虑给予输血，以补充循环血容量，又可增加凝血因子，有助止血。

　　4.人工气腹大咯血患者经以上治疗未能止血，且病灶在两肺中、下叶者，可考虑采用人工气腹治疗。首次注气量1000～1500ml，必要时隔1～2天重复注气1次。

　　5.经支气管镜止血治疗对持续咯血、出血部位不明确者，可考虑在咯血暂时缓解的间歇期，行硬质气管镜或纤维支气管镜检查，并进行止血治疗。

　　6.大咯血窒息的抢救

　　（1）体位引流：将床脚抬高30°，呈头低脚高位，头偏向一侧，迅速清除口、咽部血块，拍击胸背部，以利于堵塞的血块咯出。

　　（2）清除血液（块）：刺激咽喉部，使患者用力咯出堵塞于气管内的血液（块）；或用导管经鼻腔插至咽喉部，迅速用吸引器吸出血液（块）；必要时可在直接喉镜下用硬质气管镜直接插管，通过吸引和冲洗，以迅速恢复呼吸道通畅；如须较长期作局部治疗，应作气管切开。

　　（3）高浓度吸氧：吸入氧浓度（FiO2）为40%～60%或高频喷射通气给氧。

　　（4）应用呼吸中枢兴奋剂：如洛贝林。

　　（5）窒息解除后的相应治疗：纠正代谢性酸中毒、控制休克、补充血容量、治疗肺不张及呼吸道感染、处理脑水肿和肾功能衰竭等。