临床执业医师内科学：急性肺源性心脏病

　　急性肺源性心脏病：来自静脉系统或右心的栓子脱落或其他异物进入肺循环，造成肺动脉主于或其分支的广泛栓塞，同时并发广泛肺细小动脉痉挛，使肺循环受阻，脉动脉压急剧升高而引起右心室扩张和右心衰竭。突然呼吸困难，胸痛、胸闷、心悸和窒息感，但可以平卧。剧烈咳嗽，或咳鲜红色血痰，数日后咳暗红色血痰。中度发热、恶心、呕吐。病情严重者昏厥、休克，甚至死亡。紫绀，呼吸频率增快。肺大块梗死区叩诊浊音，呼吸音减弱或伴有干、湿罗音。心率增快，肺动脉瓣第二心音亢进，并有收缩期和舒张早期杂音。可有心律失常。颈静脉怒张，肝肿大，有压痛，可见黄疸，双下肢水肿。

　　治疗：（一）立即卧床休息，吸氧。（二）镇静止痛。（三）抗休克 适量补液。（四）适当选用血管扩张药。（五〕抗凝 若无禁忌证，应立即用肝素。（六）溶栓 .（七）外科手术取出血栓。

　　症状体征

　　一、症状

　　当大块或多发性肺栓塞时，患者常突然感呼吸困难、胸闷、心悸、甚至窒息感，可有剧烈咳嗽或咳暗红色或鲜血痰。可有中度发热、胸痛，刺激膈时胸瞳可放射到肩部，有时胸痛可类似心绞痛，可能因冠状动脉痉挛引起供血不足。严重时，患者烦躁、焦虑、出冷汗、恶心、呕吐、昏厥、血压急剧下降甚至休克，大小便失禁，甚至死亡。

　　二、体征

　　病变广泛时可有发绀。肺大块硬死区叩诊浊音，呼吸音减弱或伴有干、湿性罗音。如病变累及胸膜，可出现胸膜摩擦音和胸腔积液体征。心率多增快，心浊音界扩大，胸骨左缘第2、3肋间隙浊音界增宽，搏动增强，肺动脉瓣区第二心音亢进，并有收缩期和舒张早期杂音。三尖瓣区亦有收缩期杂音及舒张期奔马律。可有心律失常，如房性、室性期前收缩、心房扑动、心房颤动等，亦可发生心脏骤停。右心衰竭时，有颈静脉怒张，肝大并有压痛，可出现黄疸，双下肢浮肿。部分患者可有血栓性静脉炎的体征。

　　疾病病因

　　最常见于严重的肺动脉栓塞。栓子的来源主要有：①周围静脉栓塞：以下肢深部静脉和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎的血栓性静脉炎热德国血栓脱落为常见，其他如盆腔炎、腹部手术与分娩亦可为促进局部应买血栓形成与血栓性静脉炎的重要原因；②右心血栓：日长期心房颤动右新房的附壁血栓、心内膜炎时肺动脉瓣的赘生物等均可脱落引起肺动脉栓塞；③癌栓：癌细胞可产生激凝血系统的物质（如组蛋白、组织蛋白酶），而导致血液高凝状态，致血栓形成，恶性中流本身的癌栓子也许可脱落；④脂肪栓塞：股、胫等长骨骨折所致者最常见，此外严重创伤常可发生乳糜微粒集聚所致的脂血症，引起脂肪栓；⑤其他：如心血管手术、肾周空气造影、人工气腹等因操作不当，空气进入右心腔或静脉所致的气栓；妊娠期或分娩的羊水栓塞；急性寄生虫病有大量成虫或虫卵进入肺循环引起广泛的肺小动脉栓塞。以上均可引起肺动脉压急骤升高，发生急性右心衰竭。

　　疾病预防

　　积极防治静脉血栓或血栓性静脉炎。如口服阿司匹林肠溶片25－50mg，1次/日或双嘧达莫（潘生丁）25－50md，3次/日。有一定预防作用。长期卧床患者应经常翻身、活动肢体，以助静脉血回流通畅。手术后换患者早期下床活动，腹带或肢体绷带勿过紧或压迫过久，一面妨碍膈肌运动及下肢静脉回流。保持大便通畅，避免突然用力使腹压升高。栓子脱落。

　　用药安全

　　1、吸烟的患者必须戒烟，并远离吸烟环境，防止被动吸烟。

　　2、应进食蛋白含量高、质量优的食物，原则上应少食多餐，还可适当服一些健胃或助消化药。

　　3、不宜进食太咸的食品，保持足够的维生素摄入，如绿叶蔬菜、水果。

　　4、参加适当的体育活动，可提高机体的抗病能力，并可提高肺活量，促进血液循环，有利于改善心肺功能，锻炼不宜过分剧烈。

　　5、生活要有规律，居室环境应保持清洁、通风。冬天应注意保暖，在寒冷季节外出，要戴好帽子、口罩和围巾，防止冷空气对呼吸道的刺激。