类风湿性关节炎的治疗

　　1.治疗的主要目标

　　缓解痛苦，减轻和控制炎症，控制病情进展，防止关节破坏和畸形，保护肌肉及关节功能，治疗和预防严重并发症。

　　2.药物治疗

　　（1）改善症状药（SMARDs）：此类药物能改善炎症性滑膜炎的临床症状和体征，由于不能控制疾病病情发展，故停药症状就复发。

　　①NSAIDs：抑制环氧化酶（COX）而减少炎症介质前列腺素（PG）的产生而起作用。

　　不良反应：胃肠道反应溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，血尿、间质性肾炎，肾坏死，肾功能不全；血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害；少数发生过敏。

　　剂量个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时用，疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂。

　　②肾上腺皮质激素适应证：迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，给予短效激素，如NSAIDs无效而慢作用药尚未起效时，可应用小剂量激素（即强的松＜30mg/d），一旦滑膜炎控制，应逐渐减量至停药，用激素时应同时服用DMARDs.激素治疗原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。

　　（2）慢作用抗风湿药（SMARDs）：本类药物可能有控制病情发展、防止关节破坏的功能，目前主张RA确诊后尽早使用。

　　①以甲氨蝶呤（MTX）为首选，7.5～25mg，口服，肌注或静注均可，每周1次、4～6周后起效，不良反应有恶心、口炎、脱发、皮疹，少数骨髓抑制、听力损害和肺间质变，肝损害、致畸和影响生育能力。

　　②硫唑嘌呤（AZA）常用量为100～150mg/d，不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制、胃肠反应、肝损害、致畸。

　　③环磷酰胺（CTX）在前述药物无效，病情严重时才考虑使用。剂量为每日1～2.5mg/kg，总量分2次口服，对RA伴有严重血管炎者可用静脉冲击，剂量为0.75～1g/m2体表面积，每月1次。

　　④来氟米特（Leflunomide）：剂量为10～20mg/d.主要不良反应为脱发、皮疹、肝损害、腹泻、瘙痒、高血压和一过性白细胞减少。孕妇禁用，与MTX合用有协同作用。

　　⑤抗疟药常用羟氯喹200～400mg/d或氯喹250mg/d，起效慢，服用3～4个月后疗效达高峰，有效后可减量维持，有蓄积作用，易沉淀于视网膜色素上皮细胞，需每6个月检查一次视网膜。其他不良反应为头晕、皮疹、瘙痒和耳鸣。

　　⑥金制剂：少用，疗效差而不良反应大，价高。

　　⑦青霉胺（DPA）：250～500mg/d，口服，不良反应有皮疹、骨髓抑制、胃肠反应、肝肾损害。

　　⑧柳氮磺胺吡啶：起始剂量为250mg/次，每日2次，每周加0.5g、逐渐增到每日2g.一般2～3个月起效，是与甲氨蝶呤合用治疗RA的最好搭档。其有效率达76%.⑨雷公藤多苷：不良反应是性腺抑制，精子生成减少，男性不育和女性闭经、胃肠道反应、骨髓抑制作用、肝肾毒性。

　　⑩环孢素（CSA）：主要优点为无骨髓抑制作用，用于重症类风湿性关节炎。常用剂量每日3～5mg/kg，不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。

　　（3）其他生物制剂：抗IL-1、抗TNF-αo、抗CD4-等单克隆抗体，基因治疗和γ干扰素。

　　（4）关节局部用药：仅少数关节肿胀、疗效欠佳患者，可考虑局部关节腔内注射肾上腺皮质激素。

　　3.治疗方案

　　DMARDs可改善和延缓病情，应及早使用，早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键。药物选择要符合安全、有效、经济和简便的原则。

　　类风湿性关节炎一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐首选MTX，也可选用柳氮磺吡啶或羟氯喳。视病情可单用也可采用两种或两种以上的DMARDs联合治疗。一般对单用一种DMARDs疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿性关节炎患者可采用机制不同的DMARDs联合治疗。难治性类风湿性关节炎可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联合治疗。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量。

　　4.物理治疗

　　可促进局部血液循环，使肌肉放松，消肿止痛，恢复关节肌肉功能。

　　5.外科治疗