溃疡病的并发症及治疗

　　溃疡病的并发症及治疗——溃疡病急性穿孔

　　溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一。在全部的溃疡病患者中，急性穿孔约占10～15％。溃疡穿孔绝大部分为十二指肠溃疡穿孔。与胃溃疡穿孔的比为15：1.溃疡病急性穿孔发病急，变化快，如不及时治疗，可由于腹膜炎而危及生命。

　　临床表现及体征的识别在溃疡病急性穿孔的病人中，约70％有长期的溃疡病史。穿孔前常觉溃疡病症状加重；约10％病人没有溃疡病史，而突然发生穿孔。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等诱发因素，主要症状体征如下。

　　1.腹痛　 突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。病人因剧烈疼痛，精神恐惧，自觉如大祸临身。疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激横膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。这种剧烈疼痛初期是由强的化学性刺激所致。由腹膜大量渗出液将消化液稀释，疼痛可以减轻。

　　2.休克症状　 穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，待腹膜反应性大量渗出中和消化液，休克症状往往自行好转。病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。

　　3.恶心、呕吐 约有半数病人有恶心、呕吐，在早期为反射性，并不剧烈，呕吐物可能有血，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。

　　4.腹部触痛　 穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也相当明显，很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛也常是阳性。

　　5.腹肌紧张 　由于腹膜受刺激，腹肌有明显紧张强直现象，常呈所谓"板样强直"，腹肌强直在穿孔初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有相应的减轻。

　　6.腹腔游离气体　 溃疡穿孔后，胃十二指肠内的气体将进入腹腔内，因此如能证实腹腔有游离气体存在，是诊断溃疡穿孔的有力证据。体检时约有75％病人中发现肝浊音区缩小或消失。

　　7.X线检查 　在站立位X线检查约有80～90%病人膈下见到半月状的游离气体影，对诊断帮助很大。

　　8.其他症状 　发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。腹膜大量渗出，腹腔积液超过500毫升时，可叩出移动性浊音。

　　诊断有溃疡病史的病人，在溃疡病发作期突然感到上腹部剧烈而持续性疼痛，随即累及整个腹部，同时出现轻度休克现象，应考虑是否有穿孔的可能。检查时如发现腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失，经X线检查证实腹腔内有游离气体，诊断即可确定。腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断更肯定。

　　治疗溃疡病急性穿孔，根据具体病情，可选用非手术及手术治疗方法。

　　1.非手术治疗　 适应症：单纯溃疡小穿孔，腹腔渗出少，全身情况好。就诊时腹膜炎已有局限趋势，无严重感染及休克者。

　　2.手术治疗　 凡不适应非手术治疗的急性穿孔病例，或经非手术治疗无效者，应及早进行手术治疗。手术方法有两种：

　　（1）单纯穿孔缝合术　 优点是操作简便易行，手术时间短，危险性小。尤其是边远山区农村，即便设备简陋情况也可以施行。其缺点远期效果差，五年内复发率达70％，而需施行第二次彻底手术。

　　（2）胃大部切除术　 优点是一次手术既解决了穿孔问题，又解决了溃疡病的治疗问题。远期效果满意者可达95％以上，但操作较复杂，危险性大。需要一定的手术设备及技术条件。究竟是选择穿孔单纯缝合术还是选择胃大部切除术，视病人的具体情况，当地手术条件和手术者经验等。首先要考虑的是保障病人的生命安全为首要条件。一般认为病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔污染较轻，可进行胃大部切除术，否则应作穿孔单纯缝合术。