溃疡病的外科治疗之各种术式适应症

　　胃十二指肠溃疡统称消化性溃疡或溃疡病，泛指发生在与胃液接触的胃肠道部分的溃疡，包括食管下段、胃十二指肠及胃空肠吻合术后空肠的溃疡等。

　　溃汤病有急慢二种类型。急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合；慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型。多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为3～4∶1.

　　（一）病因和发病机理溃疡病虽如此常见，但其病因和发病机理，至今未完全清楚。根据大量的实验研究和广泛的临床经验为基础提出了各种病因设想，涉及到遗传、体质、精神神经、体液和局部等因素。

　　1.胃酸　 是促成溃疡形成的因素中最重要的一个。

　　2.胃粘膜屏障　 是保护胃粘膜避免被激活的胃蛋白酶破坏的主要因素。胃粘膜屏障由粘液及胃柱状上成二个部位组成。稠厚的粘液覆盖在胃粘膜上，起着润滑粘膜和中和、缓冲胃酸的作用，构成第一道防御屏障。

　　许多药物，特别是水杨酸类（阿斯匹林）、皮质类固醇、胆盐、酒精等都是胃粘膜屏障的破坏者，以致大量的氢离子逆向弥散入粘膜，损害细胞、造成粘膜水肿、出血、糜烂而导致溃疡。胆汁反流入胃内也可以直接破坏粘膜。此外，粗糙食物或仪器检查的损伤，胃血管痉挛，胃壁缺血，年老体弱，营养不良均可减弱胃粘膜的抵抗力。

　　3.其它因素 　胃十二指肠溃汤常见神经系统不稳定型，多愁易感的人，所谓"溃疡病素质"持续强烈的精神紧张，忧虑、过度的脑力劳动和溃汤发病或加重病情一定关系“o”型血的人较其他血型者有较高的发病率，表明溃疡病与遗传有关。

　　溃疡病外科适应证

　　虽然大多数溃疡病可以用内科综合治疗法获得痊愈，但据文献报道，在住院治疗的溃疡病病例中约中25％患者在最终或一开始就必须用外科治疗。结合患者具体情况，正确选择手术适应证，是外科医生必须重视的问题。

　　十二指肠溃疡病手术适应证

　　1 发生严重并发症，如急性穿孔、大出血、和瘢痕性幽门梗阻；2 内科治疗无效。

　　胃溃疡手术适应证

　　1 胃溃疡经过短期内科治疗无效或者愈合后复发，应在第二次复发前手术；2 年龄已超过45岁的胃溃疡病人；3 经X线或胃镜证实为较大溃疡或高位溃疡；4 不能排除或者已证实有恶变者；5 以往有一次急性穿孔或大出血病史者。

　　胃大部切除术的适应证

　　（1）手术绝对适应证 ①溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。②溃汤病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者。③并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者。④溃疡病有恶变的可疑者。

　　（2）手术相对适应证 ①多年的溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重，症状剧烈者。②虽然严格的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者。③其他社会因素如病人的工作性质，生活环境，经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者。

　　（3）手术的忌证 ①单纯性溃疡无严重的并发症。②年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适应症者。③患者有严重的内科疾病，致手术有严重的危险者。④精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。

　　胃迷走神经切断术的适应证

　　（1）胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者，一般认为迷走神经切断术比再次胃大部切除术为优。因为手术简便，危险性小。

　　（2）胃小弯靠近贲门部的溃疡，如能证实无恶变，则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。

　　（3）十二指肠溃疡患者一般情况不佳，不能负担胃大部切除者，或溃疡与胰腺，胆管等有严重粘连而不能切除时，可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合。

　　（4）在毕罗Ⅰ式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。