临床执业医师考试内科学：消散延迟性肺炎

　　肺炎对规范化抗菌治疗反应欠佳，病灶消散延迟、不消散、甚至进展是一个常见的临床问题，据估计因此而到呼吸专科就诊或咨询者约有15%，接受纤维支气管镜检查有8%，而在ICU近90%患者在胸部X线片上可见持续性肺浸润阴影。因此，正确评估所谓消散延迟性肺炎，从而采取恰当的处理，既防止误诊，而且可以避免抗菌治疗不必要的过长疗程或不合理应用，节约医疗卫生资源，并减少抗生素选择性压力和耐药性的产生。

　　症状体征

　　欲确定肺炎消散延缓或不消散，首先必须了解肺炎的自然病程，但是迄今对此所知甚少。肺炎自然病程的判断包括临床和X线两方面。临床标准虽然属于初步的、粗糙的，但仍是最基本的、不可少或缺的。现行习用的临床指标包括发热、啰音、咳嗽、白细胞计数、PaO2和C-应蛋白。这些指标中以C-应蛋白恢复最快（1～3天），咳嗽改善和消失相对较慢（4～9天），其他指标则居中，如发热为2～5天，肺部啰音为3～6天，白细胞增高为3～4天。消散迟缓或不消散性肺炎并不是依据临床症状，而是依据影像学上（主要是常规X线胸片）肺部浸润的消散速度。影响肺炎消散的因素很多，包括合并症、年龄、病程严重程度和病原体等。

　　疾病病因

　　按照定义，消散延迟性肺炎符合肺炎的自然病程。关于病因的讨论应该主要指不消散肺炎和进展性肺炎。但是3者之间常有重叠，或者很难严格区分，所以这里一并讨论。

　　1.消散延迟性肺炎通常接受的定义为免疫健全肺炎患者经抗生素治疗热退、症状改善，而第4周胸部X线异常的消散不足50%.尽管X线上消散迟缓，但患者预后良好。根据炎症消散和纤维化程度不同，部分患者残留病变，又可以进一步区分为消散性肺炎伴机化、机化性肺炎和炎症后假瘤。

　　2.不消散肺炎或慢性肺炎指免疫健全肺炎患者经通常视为有效的抗菌治疗，临床症状和X线异常持续≥1月。

　　3.进展性肺炎指在预期内X线异常扩展，且伴临床症状的恶化，其主要原因是细菌耐药或特殊病原体感染。

　　4.病原体因素

　　（1）特殊病原体感染：特别是结核病或非结核分枝杆菌肺病、病毒性肺炎、真菌性肺炎和肺寄生虫（原虫）病。某些地域性感染性疾病或传染病包括人畜共患病可以出现肺部病变，应特别重视流行病学史。在我国目前存在的问题是对病毒性、真菌性肺炎诊断技术滞后和对肺结核病、肺吸虫病等警惕性不高，常易导致误诊和漏诊。

　　（2）细菌耐药：其确认有赖于精确的细菌学诊断和耐药性测定。可能产生耐药的临床参考因素包括：6个月内抗生素治疗史、1年内肺炎病史、3个月内住院史、医院获得性肺炎等。

　　5.宿主因素基础疾病（COPD、糖尿病、酒精中毒等）和多种原发或继发性免疫受损都可能造成肺炎消散迟缓、不消散或进展。

　　6.治疗不当药物选择不当和剂量不足是影响肺炎疗效及吸收速度的最重要因素之一。青霉素治疗肺炎链球菌肺炎和磺胺甲噁唑（SMZco）治疗卡氏肺孢子虫肺炎不能按常规剂量，否则即会造成剂量不足。氨基糖苷类抗生素穿透肺组织能力差，在治疗铜绿假单胞菌肺炎时可能仍需按传统剂量方案，一天剂量一次使用在肺炎患者尚缺少研究。此外，药物不易到达局部病灶，特别是肺脓肿和脓胸，保证有效引流十分重要。应予积极治疗，倘若由于治疗不当致肺炎吸收缓慢，应视病原体和抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特点合理选择药物和拟定合理给药方案。如果抗菌化疗足够和有相当充分理由预计细菌已经大部分被杀灭，试用红外线等物理治疗，有可能减少残留病灶。

　　预后及预防

　　预后：有报道流感嗜血杆菌肺炎有71%发生于严重免疫抑制者，侵入性感染病例有55%见于50岁以上的老年人、这种侵入性感染常由荚膜株引起，易并发败血症，病死率高。

　　预防：就感染性肺炎本身而论，引起消散超出预期时间的原因如上所述。其处理重在明确原因，最重要的是病原学诊断，从而选择敏感抗菌治疗。影响肺炎消散的主要因素应区别情况，积极设法去除。