临床执业医师考试内科学：急性肺栓塞

　　急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和发病机理生理综合征，其发病率仅次于冠心病及高血压，死亡率居第三位，仅次于肿瘤及心肌梗死，但长期以来由于对该病的防治缺乏足够的重视，尤其基层医院经常漏诊、误诊。

　　急性肺栓塞诱发因素特征：绝大数APE患者都有病诱因，如下肢或盆腔静脉血栓形成，长期卧床或不活动，慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠及口服避孕药等，在询问病史时要特别注意。

　　症状体征

　　有无呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。体检：注意有无胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。

　　疾病病因

　　注意有无长期卧床，房颤，长期心衰，细菌性心内膜炎，胸腔大手术，肾周围充气造影，人工气腹，胫、股骨及骨盆等骨折，癌肿，真性红细胞增多症，血小板增多症，口服避孕药，糖尿病，白塞病等病吏及发病诱因。

　　诊断检查

　　1.检验 血象、血乳酸脱氢酶、血气分析、凝血功能检查。

　　2.心电图 有无心率失常，如房颤、右束支传导阻滞等；心电图可见电轴右偏，明显顺钟向转位；SⅠQⅢT波倒置，肺性P波。

　　3.胸片 可有多发性浸润、胸腔积液、横膈升高。

　　4.肺通气　灌注扫描 用放射性元素133Xe吸入扫描与肺灌注扫描同时进行，前者正常而后者显示缺损者，多为肺栓塞。

　　5.肺血管造影 可确诊。以选择性肺动脉造影效果最好，如加放大技术（几何放大及斜位技术）能分辨直径0.5mm小动脉的阻塞。有条件者可行数字减影血管造影，图像更清晰。肺动脉压>10.6kPa（80mmHg）者禁忌。

　　治疗方案

　　1.急救处理

　　快速给氧；注射吗啡制剂止痛；注射阿托品0.5～lmg，以减低迷走神经张力，防止肺血管及冠状动脉反射性痉挛；抗心衰、抗休克及水、电解质平衡治疗。

　　2.抗凝治疗

　　（1）肝素：首剂50～75mg加生理盐水20～40ml，静注，维持血凝时间（试管法）为正常对照者的2～3倍（20～35min），以后每4～6h给50mg；也可200mg加5％葡萄糖液静滴，维持24h.以上剂量用8～10d后减量到停药，或改口服抗凝药。

　　（2）口服抗凝药：华法令钠开始10～15mg／d，3～5d，待凝血酶原时间适度延长（活动度约15％～25％）时，调整用量并维持12周，维持量2～15mg／d。

　　（3）溶血栓疗法：链激酶25万～50万U溶于5％～10％葡萄糖液或生理盐水100ml中，30min静脉滴完，以后每小时10万U，维持24h，与肝素并用疗效更好。也可用尿激酶20万U静滴，以后每小时20万U，维持8～12h.有出血性疾病、严重高血压、糖尿病视网膜病变、消化道溃疡、近期做过大手术以及过敏性素质者，禁用溶血栓疗法。

　　3.手术治疗

　　对抗凝治疗无效、大的或反复肺动脉栓塞、使肺循环阻断>50％并导致肺动脉高压者适宜手术治疗。栓塞部位确定者可行肺栓子切除术，也可行下腔静脉阻断术，以减少来自盆腔和下肢的败血栓症子循环入肺。

　　4.病因治疗

　　感染性栓子行抗菌治疗；气栓、脂肪栓时应取头低脚高位，以减少栓子入肺。