急性白血病的临床表现及体征的识别、实验室检查及诊断

　　1.临床表现及体征的识别

　　（1）起病情况。儿童及青年常起病急骤，表现为高热、贫血、显著出血倾向。老年人常起病较慢，有乏力、苍白、低热及轻微出血，但症状明显后，病情常急转直下。

　　（2）发热。病程中常有发热、热型不定，出汗较多。一般认为感染是发热的主要原因。

　　（3）出血。以M3型最多见。出血部位可遍及全身，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、口腔出血为常见，其次为胃肠道、泌尿道、子宫出血及颅内出血等，颅内出血常是致死原因。出血原因主要是血小板减少及功能异常。

　　（4）贫血。早期即有贫血，以后随病情发展迅速加重。引起贫血的原因主要是幼红细胞代谢受到异常增生的白血病细胞的干扰。

　　（5）组织浸润的临床表现及体征。

　　①肝、脾及淋巴结肿大：是常见的体征，以急性淋巴细胞性白血病较为多见。②骨与关节：骨髓腔内白血病细胞大量增生，使腔内压力增高，并浸润、破坏骨皮质和骨膜引起疼痛。临床上常有胸骨下段压痛，具有一定的诊断意义。③神经系统：神经系统的白血病细胞浸润多发生在缓解期，以急淋最多见。主要表现有头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激或中枢神经系统症状，称为脑膜或中枢神经系统的白血病。④其他：口腔黏膜浸润可致牙龈肿胀、口腔溃疡，多见于M4、M5患者。皮肤受累较少见，表现为斑丘疹、结节或肿块，多由M4、M5引起。

　　2.实验室检查

　　（1）血象。病程中都有贫血，多为正常细胞性贫血。网织红细胞减少，少数可轻度增高。大多有血小板减少。白细胞计数多为（20～50）×109/L，少数高于100×109/L或降至1×109/L.分类时可见到原始或幼稚细胞。

　　（2）骨髓象。是白血病的确诊依据。骨髓增生活跃、明显或极度活跃。某一系列原始细胞＞30%，成熟细胞少见。除M6外幼红细胞均减少。巨核细胞常减少（M7除外）。

　　（3）细胞化学染色。细胞形态不典型时，可借助细胞化学染色鉴别白血病类型。另外，糖原染色（PAS）还可用于鉴别急性红白血病（强阳性）和巨幼细胞贫血（多阴性）。详见下表所示：三种白血病的鉴别

　　（4）血生化改变。血清尿酸增高。合并DIC时，可出现凝血机制障碍。出现中枢神经系统白血病时，脑脊液压力增高，白细胞数增高（大于0.01×109/L），蛋白定量增高（大于450mg/L），糖定量减少，可找到白血病细胞。

　　3.诊断

　　对原因不明的发热、贫血、骨痛，应疑及本病。确诊依靠骨髓检查。如骨髓检查显示增生明显或极度活跃，某一系列原始细胞＞30%可确定诊断。因临床类型与选择治疗方案及判断预后有关，故诊断成立后，必须进一步分型。