慢性肾功能衰竭的临床表现及体征的识别

　　1.尿毒症毒素引起的各系统症状

　　（1）消化道表现。是患者最早、最常见的症状。初为厌食，后有恶心、腹泻、呃逆，晚期口腔黏膜溃烂，呼吸尿臭（氨）味，消化道大出血等。

　　（2）精神神经表现

　　①尿毒症脑病，早期表现为疲乏、头痛、注意力不集中，进而精神萎靡、烦躁或其他精神症状如抑郁、幻觉，最后出现嗜睡或呈木僵、谵妄、昏迷，此时常伴肌震颤、抽搐。病程中可有脑水肿、颅内压升高。

　　②周围神经病变，早期表现下肢感觉异常，如麻木、灼热感，触觉、痛觉减退、不宁腿综合征等，以后可出现运动障碍。

　　（3）心血管系统表现。以高血压为最常见，长期高血压引起心脏扩大、心律失常、心力衰竭，少数发生高血压脑病，眼底检查可见视网膜动脉硬化、渗出和出血，因而影响视力。心力衰竭和心律失常是慢性肾功能衰竭的主要死亡原因之一。尿毒症性心包炎为晚期表现，多为纤维素性心包炎，常有心包摩擦音，可因心包积液增多致心包填塞。心力衰竭、心肌病变、心包炎并有电解质紊乱（特别是高血钾）和代谢性酸中毒等均可引起严重心律失常。尿毒症性心肌病常在晚期出现，表现为心脏扩大、心律失常、心力衰竭。

　　（4）造血系统表现。贫血为必有症状，中、重度贫血甚为多见，贫血程度与肾功能损害的程度呈平行关系。贫血的原因：①肾产生红细胞生成素减少；②红细胞寿命缩短；③存在抑制红细胞生成的物质；④造血物质缺乏。常有出血表现：鼻衄、牙龈出血、月经量增多、皮肤瘀斑及呕血、便血。因血小板功能差与数量减少，血FDP增多及多种凝血因子异常导致出血倾向。

　　（5）呼吸系统表现。由于代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎。因代谢性酸中毒而呼吸快，重者呈酸中毒性呼吸。

　　（6）皮肤表现。皮肤色素沉着，面色深，因贫血而又萎黄，加上水肿而形成本病特有面容。常见皮肤瘙痒，因继发性甲状旁腺功能亢进，引起钙沉着于皮肤和周围神经，以及尿素自汗中排出后，沉着于皮肤表面，结晶形成尿素霜刺激皮肤而致。

　　2.水、电解质及酸碱平衡失调的临床表现及体征

　　（1）脱水或水肿。尿毒症时对水的调节能力及耐受性均差，易发生脱水或水肿。当水摄入不足及（和）呕吐、腹泻丢失水钠过多时易导致脱水，重者出现低血压、晕厥等。在肾功能不全的早期，肾小管浓缩功能先受损，因此较早出现夜尿多、多尿、尿比重低，若加之上述因素则更易脱水。当水摄入量过多时，易发生水肿，引起体重增加和稀释性低钠血症。尿毒症晚期毁损肾单位数多，肾小球滤过率低及肾稀释功能损害，引起少尿甚至无尿，若摄水多则更易水肿并诱发心力衰竭，甚至水中毒。

　　（2）低钠或高钠血症。尿毒症时肾对钠的调节功能差，在食入钠盐少、腹泻、应用利尿剂时易引起低钠血症（血钠＜130mmol/L）。若钠摄入过多，而肾排钠能力差，致使钠、水潴留，引起水肿、高血压、心力衰竭。

　　（3）低钾或高钾血症。尿毒症晚期有高血钾倾向。此时健存肾单位少，导致排钾少，酸中毒使细胞内钾外逸，若加之长期用保钾利尿剂或含钾量高的药物、感染及一次摄入钾过多则可引起高钾血症，表现为嗜睡、软弱无力、心动过缓，当血钾＞6.5mmol/L时可发生严重心律失常或心跳骤停，亦有无临床症状而心跳骤停致死。心电图是监测高血钾症的快速而准确的方法。若钾的摄入少，而丢失多，则易发生低钾血症，表现为肌无力、腹胀、腱反射消失，重者心律失常、心跳骤停。低钾血症常同时伴低氯血症。

　　（4）低钙和高磷血症。极常见。尿毒症时血磷升高。肾形成活性的1，25-二羟基维生素D3减少使肠钙吸收减少，加上厌食，出现低钙血症。高血磷和低血钙引起继发性甲状旁腺功能亢进，后者引起骨质脱钙（致骨质疏松）、骨软化、纤维性骨炎等肾性骨病。尿毒症代谢性酸中毒时，血pH低，使游离钙增多，可接近正常，故一般不出现症状，当用碱性药纠正酸中毒后，游离钙减少则引起手足搐搦症。

　　（5）代谢性酸中毒。尿毒症时均有代谢性酸中毒。引起原因：①酸性代谢产物潴留；②肾小管重吸收碳酸氢盐减少；③肾小管排泌氢离子和生成氨的能力减退；④腹泻造成碱性肠液丢失。患者表现食欲差、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸快，重者呈酸中毒大呼吸、渐进入昏迷、休克和心跳停止。

　　3.代谢、内分泌紊乱和免疫功能低下的临床表现及体征

　　（1）体温过低。因基础代谢率下降。当患者体温为37.5℃时，即有可能是感染引起。