阵发性室上性心动过速与室性心动过速

　　1.临床表现及体征的识别

　　（1）室上性阵发性心动过速，突然发作，心率增快至150～250次/分，可能持续数秒，数小时或数日。心悸可能是惟一的症状，但如有心脏病基础或心率超过200次/分，可能表现无力、头晕、心绞痛、呼吸困难或昏厥。若心动过速发作时伴典型心绞痛。或出现缺血性ST段改变，并持续至心动过速停止后1～2周者，提示可能有冠心病。体检时心律规则，第一心音强度一致。

　　（2）室性阵发性心动过速由于快速的心率及心房收缩与心室收缩不协调，引起心室充盈减少，心排血量降低，产生血流动力学异常。可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和昏厥。当这种情况发生在急性心肌梗死时，预示室颤可能即将发生。听诊时第一、第二心音的分裂增宽，心律基本规则或轻度不规则，第一心音强度不一致。

　　2.心电图特点

　　（1）阵发性交界区性心动过速：①连续3次或3次以上房室交界区过早搏动，频率160～250次/分，节律规则。②P‘波和QRS波群形态具有前述房室交界处性早搏的特征，P’波可在QRS波群前、中或后，呈逆行性。可伴有不同程度的前向或逆向传导阻滞，同时或不同时都可出现房室分离。

　　（2）阵发性室性心动过速：①连续3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，时间＞0.12秒，频率规则或略不规则。②窦性P波与QRS无关，呈房室分离，P波频率较慢，埋于QRS波群内故不易发现。③有时见心室夺获和心室融合波。心室夺获的QRS波群形态接近正常，偶有1：1室房逆行传导，QRS波群后有P‘波，并兼有不同程度的房室传导阻滞。

　　3.治疗

　　（1）室上性阵发性心动过速

　　1）急性发作的治疗：发作持续或有器质性心脏病者，应尽早控制其发作。①去除病因。②刺激迷走神经：包括用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心；深吸气后屏气，再用力作呼气动作（Valsalva法）或深呼气后屏气，再用力作吸气动作（Muller法）；颈动脉窦按摩；压迫眼球等。③药物治疗：a.异搏定：无心衰的患者首选，一般用5mg稀释后缓慢静注、室上速未终止，再给5mg，总量一般不超过15mg.b.西地兰：心脏大特别是伴心衰者，如两周内未用洋地黄类药物，首选西地兰0.4mg稀释后作静脉注射，2小时后无效，再静脉注射0.2mg，24小时总量不超过1.2mg.c.升压药物；通过升高血压反射性地兴奋迷走神经达到终止室上性心动过速的目的。一旦心动过速停止，即应停药。有器质性心脏病或高血压患者不宜应用。d.三磷酸腺苷酶（ATP）10～20mg稀释后静脉注射。病窦综合征患者忌用。e.还可用胺碘酮或心律平稀释后静脉注射或滴注。奎尼丁、普鲁卡因酰胺等口服。④同步直流电复律：上述方法治疗无效时，可考虑同步直流电复律。但洋地黄中毒所致的心动过速及有低血钾者不宜用电复律治疗。⑤有条件者可单独或与药物合用经食管或直接心脏起搏。⑥频繁发作而药物治疗预防无效者可考虑在电生理标测基础上，进行心内膜导管消蚀、射频或手术阻断折返径路。

　　2）预防复发：发作频繁的患者，可选用能控制发作的药物口服，如异搏定、心律平或胺碘酮口服维持。并应避免发作的诱因。

　　（2）室性阵发性心动过速

　　1）急性发作的治疗：室性阵发性心动过速可引起严重的血流动力学障碍，甚至可发展为心室颤动，因而必须处理。①治疗诱因及原发病。②药物治疗首选利多卡因50～100mg，稀释后缓慢静注，有效以后每分钟1～4mg，静滴维持。也可用胺碘酮150～300mg溶于10%葡萄糖液250ml静滴。亦可选用普鲁卡因酰胺、心律平等。洋地黄中毒所致者，首选苯妥英钠。在高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征基础上发生的室性心动过速，宜用异丙肾上腺素静脉滴注。③有条件者，可单独或与药物合用经食管或直接心脏起搏。④电学疗法：病情危急时，应在利多卡因无效后立即应用同步直流电复律，顽固性室速可用直流电或射频导管法消融治疗。

　　2）预防复发：发作终止后，可选用能够控制发作的药物口服，以防止复发。