心肌梗死急诊的处理原则

　　急性心肌梗死是冠心病死亡的主要原因，多数病例死于住院前的短时间内。因此，及时给予紧急和恰当的处理，对降低死亡率、缩小梗塞范围和改善预后有很大的价值。治疗的原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗死范围，处理并发症防止猝死。

　　1.就地抢救

　　急性心肌梗死发病后4小时以内病情变化最大，如匆促转送易发生意外，故宜尽力就地抢救。抢救环境应保持安静，让患者绝对卧床休息，避免任何可能增加心肌氧耗的不良刺激。

　　2.止痛

　　剧烈胸痛常使患者极度不安，交感神经兴奋，心肌缺氧加重而使梗塞范围扩大，易致严重心律失常、心原性休克，甚至心脏破裂，故迅速止痛极为重要，其措施包括：

　　（1）注射镇痛药。吗啡为首选药物，5～10mg肌注，必要时1～2小时重复一次，或用哌替啶（度冷丁）50～100mg，皮下或肌内注射。吗啡有血压下降、心动过缓及恶心呕吐等不良反应，可同时注射解痉剂阿托品0.5～1.0mg或肌注镇静剂地西泮5～10mg以预防。

　　（2）吸氧。予以每分钟2～4L的氧流量持续或间歇鼻导管或面罩给氧，可提高血氧张力、改善心肌缺氧、减轻疼痛。

　　（3）硝酸甘油。可扩张冠状动脉及周围血管，降低心脏负荷，降低氧耗，并增加缺血区侧支血管血流量。尤其在发病4小时应用可较有效地缓解疼痛。目前常用静脉滴注硝酸甘油，开始5～10μg/min，以后视需要或血压反应逐渐加量，适用于血压正常或偏高、心率正常或偏慢者。

　　3.防治心律失常

　　急性心肌梗死早期，应及时发现、及时消除严重心律失常和猝死。一旦出现室性早搏，立即静脉推注利多卡因。如无监护条件者，于起病后即可使用，病情稳定后，改用美西律口服。

　　4.挽救濒死心肌、缩小梗死范围

　　减少心肌耗氧，增加心肌供氧，尽早使堵塞血管再通，促进缺血再灌注。

　　（1）溶血栓治疗

　　1）适应证：①典型的缺血性胸痛持续时间＞30分钟，含硝酸甘油不能缓解；②至少两个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF三导联中至少两个出现ST段抬高，有或无异常Q波；③距起病时间12小时以内到达医院。

　　2）禁忌证：①近3个月内的脑血管意外；②2周内进行过大手术或严重外伤或分娩；③活动性内脏出血或溃疡病出血；④近10天内穿刺过不能压迫的血管，尤其是动脉；⑤已有或确诊有助动脉夹层动脉瘤；⑥最近的头颅损伤或已知的颅内肿物或动静脉畸形；⑦妊娠；⑧严重未控制的高血压；⑨心肺复苏史；⑩出血性视网膜病。

　　3）常用药物：①链激酶；②组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。

　　（2）冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）：该法治疗急性心肌梗死，旨在应用特制的球囊导管扩张刚堵塞的血管使之再通，使缺血心肌获得再灌注以免挽救濒死心肌。

　　（3）抗凝疗法：广泛的心肌梗死或梗死范围在扩大，可考虑应用。如有出血倾向，严重肝肾功能不全，新近手术创口未愈，活动性溃疡病，应禁用。

　　5.转送

　　当病情稳定（疼痛缓解、心律失常基本控制、血压正常、心功能尚好）且发病已超过4小时，方可转送上级医院治疗。转送时必须有医务人员陪同，并备有氧气及必要的抢救物品。途中应密切观察患者的心律、心率、血压及心功能，以便及时处理意外。